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肱骨近端骨折大約全身骨折的 5%，該損傷好發(fā)于年輕人群和老年人群。大結(jié)節(jié)骨折約占肱骨近端骨折的 20%。

大結(jié)節(jié)位于肱骨近端外側(cè)，是岡上肌、岡下肌、小圓肌附著處，低于肱骨頭最高點(diǎn) 6 ～ 8 mm。

圖源：doi:10.1016/j.injury.2007.09.022.

大結(jié)節(jié)在肩關(guān)節(jié)外展 90° ～ 120° 時(shí)接觸到肩峰，盂肱關(guān)節(jié)扣鎖。因此在復(fù)位大結(jié)節(jié)骨折時(shí)，應(yīng)注意其位置要低于肱骨頭最高點(diǎn)，同時(shí)放置肱骨外側(cè)鋼板時(shí)，鋼板上緣應(yīng)在大結(jié)節(jié)以下 5 ～ 8 mm，否則將出現(xiàn)肩峰撞擊，引起疼痛。

肩袖是包繞在肱骨頭上面及前后面形成的致密腱帽，由附著在大結(jié)節(jié)上的岡上肌、岡下肌、小圓肌和附著于小結(jié)節(jié)的肩胛下肌以及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱組成。

圖源：doi:10.2106/JBJS.G.00427.

肩袖的作用主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：組成肩袖的肌群，為肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)提供力矩。

岡上肌是肩關(guān)節(jié)外展的兩個(gè)主要?jiǎng)恿≈?；肩胛下肌同岡下肌是肩關(guān)節(jié)內(nèi)、外旋的主要?jiǎng)恿　?/span>

肩袖是肩關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)：岡上肌、岡下肌與肩胛下肌協(xié)同收縮提供張力，將肱骨頭壓在肩胛盂上，在盂肱關(guān)節(jié)參與的肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中起到杠桿的支點(diǎn)作用。

肱骨近端血供的損傷可能引起肱骨頭缺血壞死。肱骨頭的主要供應(yīng)血管一直被認(rèn)為是弓狀動(dòng)脈 —— 旋肱前動(dòng)脈的前外升支。

圖源：doi:10.1016/j.injury.2007.09.022.

但是，Hettrich 等的進(jìn)行的尸體解剖研究顯示，旋肱后動(dòng)脈提供肱骨頭 64% 的血液供應(yīng)。因此，旋肱后動(dòng)脈對(duì)于肱骨近端骨折患者肱骨頭血液的灌注可能更為重要。

肱骨結(jié)節(jié)接受來(lái)自旋肱前動(dòng)脈、旋肱后動(dòng)脈及通過(guò)肩袖的穿支血管。此外，旋肱動(dòng)脈與周圍的胸肩峰動(dòng)脈、肩胛上動(dòng)脈和肩胛下動(dòng)脈之間存在多個(gè)吻合支。因此，單純結(jié)節(jié)骨折后發(fā)生肱骨頭壞死的概率比較低。

1、肱骨近端 X 線片評(píng)估：正位、側(cè)位、腋位（傳統(tǒng)腋位、Velpeau 腋位）。

2、CT 掃描及重建：有助于對(duì)關(guān)節(jié)是否骨折、骨折的移位程度、壓縮骨折及關(guān)節(jié)盂邊緣骨折的判斷。

3、MRI 可用于診斷隱匿性骨折、判斷肩袖的完整性。          

肱骨近端 X 線片顯示肱骨大結(jié)節(jié)無(wú)骨折，肩關(guān)節(jié) MRI 顯示是隱匿非移位的大結(jié)節(jié)骨折  圖源：doi:10.1016/j.ocl.2013.12.007.

1、Neer 分型

1970 年，Neer 基于肱骨近端骨折的四個(gè)解剖部分及其移位提出了 Neer 分型。即肱骨近端的「 骨折部分 」仍分為 4 塊：

肱骨近端骨折的 4 個(gè)骨塊  圖源：《創(chuàng)傷骨科手術(shù)學(xué)》

Neer 定義的移位標(biāo)準(zhǔn)是：“骨折部分”之間成角 ≥ 45° 或移位 ≥ 1 cm，即只有至少滿足了上述標(biāo)準(zhǔn)之一者才能稱為一個(gè)“骨折部分”。Neer 分型廣泛應(yīng)用于肱骨骨近端骨折的診斷中。

Neer 分型：

肱骨近端骨折的 Neer 分類  圖源：《創(chuàng)傷骨科手術(shù)學(xué)》

肱骨大結(jié)節(jié)骨折在 Neer 分型中是 Neer I、Neer IV 型，屬于一部分骨折及兩部分骨折。

2、AO 分型

肱骨近端骨折根據(jù) AO/OTA 骨折與脫位分型，骨折的嚴(yán)重程度從 A1 到 C3 遞增。因?yàn)殡殴墙霜?dú)特的解剖結(jié)構(gòu)，該分型在這一局部區(qū)域進(jìn)行了改良：

因此肱骨大結(jié)節(jié)骨折在 AO/OTA 骨折與脫位分型中屬于 11 A1.1 型。

圖源：AO/OTA Fracture and Dislocation Classification Compendium-2018.

3、肱骨大結(jié)節(jié)根據(jù)形態(tài)學(xué)分型

I 型：撕脫性骨折（約占 39%）

通常撕脫骨折塊較小，骨折線常為水平型。損傷機(jī)制與肩袖撕裂相相似。

圖源 doi:10.1302/0301-620X.96B5.32362. 

II 型：劈裂骨折（約占 41%）

通常骨折塊大，骨折線為垂直型。損傷機(jī)制可能是由于肩關(guān)節(jié)脫位或半脫位時(shí)肩關(guān)節(jié)盂前緣撞擊所致。

圖源 doi:10.1302/0301-620X.96B5.32362. 

III 型：壓縮型骨折（約占 20%）

骨折塊向內(nèi)下方移位。損傷機(jī)制是肱骨頭脫位時(shí)，撞擊關(guān)節(jié)盂下方或極度外展時(shí)撞擊肩峰下方。

圖源 doi:10.1302/0301-620X.96B5.32362. 

該分型對(duì)手術(shù)方式有指導(dǎo)作用：

1、保守治療

對(duì)于年輕患者無(wú)移位的大結(jié)節(jié)骨折或移位小于 5 mm；年齡超過(guò) 60 歲的患者移位程度小于 10 mm，都可以選擇保守治療。

可用三角巾懸吊患肢 3 ～ 4 周，復(fù)查 X 線提示有骨折愈合跡象后，行肩部功能鍛煉。非移位或輕微移位的大結(jié)節(jié)骨折在非手術(shù)治療后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是肩關(guān)節(jié)僵硬。

2、手術(shù)治療

手術(shù)治療的目的是防止肱骨大結(jié)節(jié)骨折畸形愈合、肩關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和肩袖功能的改變。

手術(shù)指征：

手術(shù)方法：

大結(jié)節(jié)骨折塊可以使用經(jīng)皮/關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位和固定，或需要使用經(jīng)三角肌的外側(cè)入路。

1、鋼板固定大結(jié)節(jié)骨折（劈三角肌入路）

肱骨大結(jié)節(jié)骨折 ORIF，術(shù)前 X 線片顯示肱骨大結(jié)節(jié)骨折情況；術(shù)中暴露肱

骨大結(jié)節(jié)骨折，克氏針臨時(shí)復(fù)位骨折，鋼板固定；術(shù)后 X 線片顯示骨折準(zhǔn)確復(fù)位  圖源：DOI 10.1007/s11999-015-4663-5.

2、應(yīng)用 1 ～ 2 枚空心螺釘加壓固定肱骨大結(jié)節(jié)骨折（適用骨質(zhì)較好的患者）

注意位置靠上的空心釘，不要加墊片，否則會(huì)使釘尾突出較高，導(dǎo)致肩峰撞擊。

移位的大結(jié)節(jié)骨折，用空心拉力螺釘來(lái)對(duì)骨折進(jìn)行加壓  圖源：《骨折治療的 AO 原則》

肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折 A. 術(shù)前 X 線片；B. 術(shù)前 CT 平掃三維重建

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C. 采用兩枚不平行的空心拉力螺釘固定；D. 骨折愈合后取出內(nèi)固定物后 X 線片  圖源：《創(chuàng)傷骨科手術(shù)學(xué)》

3、錨釘修復(fù)肱骨大結(jié)節(jié)骨折（關(guān)節(jié)鏡下）

錨釘修復(fù)肱骨大結(jié)節(jié)骨折示意圖  圖源：doi:10.1016/j.ocl.2013.12.007.

肱骨大結(jié)節(jié)骨折關(guān)節(jié)鏡下錨釘修復(fù)

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術(shù)前 X 線片顯示肱骨大結(jié)節(jié)骨折情況；術(shù)中關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用錨釘修復(fù)及固定大結(jié)節(jié)骨折；術(shù)后 X 線片顯示骨折準(zhǔn)確復(fù)位及在術(shù)后 12 周 X 線片顯示骨折愈合  圖源：DOI 10.1007/s11999-015-4663-5.

術(shù)中關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用錨釘修復(fù)及固定大結(jié)節(jié)骨折

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肱骨大結(jié)節(jié)骨折關(guān)節(jié)鏡下錨釘修復(fù)，術(shù)前 X 線片及肩關(guān)節(jié) MR 顯示肱骨大結(jié)節(jié)骨折情況；術(shù)后 X 線片顯示骨折準(zhǔn)確復(fù)位  圖源：doi:10.1016/j.arthro.2006.10.024.

4. 較粗的可吸收縫線固定肱骨大結(jié)節(jié)骨折（不使用不可吸收縫線可避免異物反應(yīng)的發(fā)生）。

可吸收縫合線固定肱骨大結(jié)節(jié)骨折示意圖  圖源：doi:10.1016/j.injury.2007.09.022.

5. 選用張力帶固定肱骨大結(jié)節(jié)骨折，張力帶固定的方式，可以選擇 8 字縫法，或結(jié)合螺釘固定（適用于骨質(zhì)較為疏松的病人）

移位的大結(jié)節(jié)骨折，采用 8 字張力帶固定或鋼絲螺釘張力帶固定示意圖  圖源：左 1：《骨折治療的 AO 原則》；右：《創(chuàng)傷骨科手術(shù)學(xué)》

單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折大部分保守治療可以取得非常好的療效。

有些肱骨大結(jié)節(jié)骨折需要在嚴(yán)格把控手術(shù)適應(yīng)癥的基礎(chǔ)上進(jìn)行手術(shù)治療。

肱骨大結(jié)節(jié)固定方式有鋼板、空心螺釘、帶線錨釘、可吸收縫線等。

作者：小六

排版：景勝杰

題圖：DOI:10.1007/s11999-015-4663-5

投稿：jingshengjie@dxy.cn