肱骨近端骨折是上肢常見骨折，占肱骨骨折的45%，全身骨折的5%。其中女性患者約為男性患者的2倍。好發(fā)于兩個(gè)高峰，30歲左右常因高能量損傷所致，常合并其他臟器損傷或骨折，60歲左右，老年患者骨質(zhì)疏松骨折，該年齡段發(fā)病率在近30年，增長(zhǎng)近3倍(姜保國(guó)等數(shù)據(jù))。

根據(jù)Neer分型，肱骨近端四部分骨折發(fā)生時(shí)肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨上端四個(gè)解剖結(jié)構(gòu)相互關(guān)系均有明顯移位，肱骨頭脫位并處于游離狀態(tài)，主要血供喪失。四部分骨折因累及肱骨近端幾乎所有重要解剖結(jié)構(gòu)，復(fù)位不佳時(shí)容易導(dǎo)致肱骨頭傾斜，即使骨折愈合后仍會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙，影響患者的生活和工作。

肱骨近端四部分骨折的治療原則需區(qū)分外展型與內(nèi)收型骨折，其中外展型四部分骨折需要抬高外側(cè)恢復(fù)頸干角，內(nèi)收型四部分骨折則需要精準(zhǔn)復(fù)位內(nèi)側(cè)距。四川省人民醫(yī)院盧冰主任醫(yī)師就四部分骨折的治療進(jìn)行了一一詳細(xì)解答。

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沙灘椅位是常用的手術(shù)體位，在鋪單前先放置C臂機(jī)，同時(shí)C臂機(jī)顯示器的位置應(yīng)該便于術(shù)者觀察，需要注意的是患者的整個(gè)患肢均需要消毒。

目前大部分手術(shù)室，麻醉機(jī)放置在患者頭側(cè)，而C臂機(jī)通常放置在患者腳側(cè)，因此為了便于術(shù)中透視，必要時(shí)術(shù)前調(diào)整位置，將C臂機(jī)放置在患側(cè)的對(duì)側(cè)透視。

傳統(tǒng)的三角肌與胸大肌肌間溝入路是肱骨近端骨折的常用入路，起自喙突，經(jīng)腋皺襞上方弧形走向三角肌止點(diǎn)。該入路是許多肩部手術(shù)的“天然入路”。

頭靜脈是該手術(shù)入路的重要標(biāo)志，位置恒定，極少缺如，頭靜脈投影位置即為三角肌和胸大肌間隙。

深部顯露三個(gè)“必須”要點(diǎn)：必須準(zhǔn)確辨認(rèn)三角肌胸大肌間隙；必須辨認(rèn)喙突和聯(lián)合腱；必須辨認(rèn)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱，這是指導(dǎo)精確骨折復(fù)位的重要解剖標(biāo)志。

辨認(rèn)肌腱，肩袖肌腱分為四條三組前方為肩胛下肌；上方為岡上?。缓蠓綖閷录〖靶A??；四部分骨折正是是因肌腱牽拉移位，標(biāo)記肌腱能夠很好的輔助骨折復(fù)位。

肌腱操作要點(diǎn)：肩袖肌腱的強(qiáng)度大于大、小結(jié)節(jié)，必須在腱骨交界處過線牽引，不要經(jīng)過結(jié)節(jié)骨質(zhì)過線牽引；大結(jié)節(jié)骨折或伴有骨質(zhì)疏松，需借助腱性結(jié)構(gòu)移動(dòng)復(fù)位骨折塊。

四部分骨折需要通過如下圖的間接復(fù)位方式復(fù)位骨折，恢復(fù)頸干角與后傾角，結(jié)合骨膜剝離器撬撥技術(shù)和克氏針臨時(shí)固定。

位置及高度：理論位置為鎖定鋼板位于結(jié)節(jié)間溝后，大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下5-8mm，將標(biāo)記肌腱的愛惜邦線穿過鎖定板頂端及側(cè)方的縫合孔，需要注意螺釘長(zhǎng)度足夠長(zhǎng)，數(shù)量足夠多。對(duì)于老年患者，鋼板位置寧高勿低，通過固定足夠量的骨質(zhì)來確保骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性。為防止鋼板放置稍高后可能會(huì)導(dǎo)致撞擊可適當(dāng)松解喙肩韌帶。

老年患者骨質(zhì)疏松后，股骨近端四部分骨折后，通常存在骨質(zhì)塌陷問題，骨折復(fù)位后會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)缺損(上圖)。術(shù)中需使用異體骨填充植骨后，可見骨折間隙被充分填充，有利于維持骨折塊復(fù)位后位置(下圖)。

鋼板位置準(zhǔn)確后，可按照下列順序，首先置入中間第一枚普通螺釘，再次確認(rèn)鋼板位置后，依次近端及遠(yuǎn)端鎖定螺釘置入。

固定頭端螺釘是需要遵循“足夠長(zhǎng)、足夠多”，只有螺釘足夠長(zhǎng)才能使螺釘固定至肱骨頭軟骨下部5-8mm的骨質(zhì)(下圖，上)，能夠使螺釘穩(wěn)固把持，實(shí)現(xiàn)骨折固定的作用。因?yàn)閺?qiáng)調(diào)螺釘“足夠長(zhǎng)、足夠多”，所以術(shù)中需要多方位良好的透視(下圖，下)，防止螺釘穿透關(guān)節(jié)面。

內(nèi)側(cè)距支撐螺釘，是鎖定鋼板固定設(shè)計(jì)，螺釘可以打至肱骨距下方，實(shí)現(xiàn)良好內(nèi)側(cè)支撐作用。

下圖示肱骨四部分骨折復(fù)位后，大小結(jié)節(jié)復(fù)位良好，標(biāo)記肩袖肌腱的愛惜邦線與內(nèi)固定縫合孔中固定，重建肩袖，提高骨折固定后的穩(wěn)定性。

如果術(shù)中沒有良好的重建肌腱，可能會(huì)導(dǎo)致因?yàn)榧‰鞝坷淖饔?，?dǎo)致骨折復(fù)位穩(wěn)妥后，骨折塊再次移位。

肱骨近端四部分骨折累及的骨折多，骨折移位明顯同時(shí)可合并肱骨頭不同程度傾斜。良好的術(shù)中透視是手術(shù)的有力保障，可保證鋼板放置的位置和確認(rèn)螺釘?shù)拈L(zhǎng)度。術(shù)中，在復(fù)位骨折前應(yīng)該良好的暴露解剖結(jié)構(gòu)如大小結(jié)節(jié)、肩袖肌腱等，解剖結(jié)構(gòu)的正確辨認(rèn)是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。需要注意保護(hù)肱骨內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，如止于小結(jié)節(jié)的肩胛下肌的中下部分，不慎切開后，可能會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，此外內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)破壞可能會(huì)影響內(nèi)側(cè)血供。通過有效的間接復(fù)位技術(shù)，以肌腱的牽拉復(fù)位骨折塊，可避免大范圍暴露。合理放置鋼板及螺釘，通過盡可能多和盡可能長(zhǎng)的螺釘實(shí)現(xiàn)骨折的穩(wěn)妥固定。