作者：譚友文 江蘇大學(xué)附屬鎮(zhèn)江三院

導(dǎo)讀

在臨床上常見到肝功能異常，但對于病毒性肝炎標(biāo)志物全陰性的患者，醫(yī)生常給予“保肝”治療，當(dāng)然絕大多數(shù)患者可以獲得肝功能的恢復(fù)，但僅“保肝”，僅追求肝功能的一時(shí)正常，會(huì)使一部分疾病得不到及時(shí)診斷和正確治療，從而導(dǎo)致疾病進(jìn)展。

一位中年女性，半年前出現(xiàn)肝功能異常，黃疸，乏力，疲勞感明顯，血生化檢查顯示總膽紅素（TBIL）近120 umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）近10倍ULN（正常上限高值）增高入我院治療。

結(jié)果保肝降黃治療肝功能獲得了迅速好轉(zhuǎn)，病人癥狀改善明顯，但病因卻不明確，沒有病毒性肝炎感染的證據(jù)，也沒有藥物毒物使用史，也無酒精肝脂肪肝等病因可能?；颊?/span>抗核抗體低滴度陽性，免疫球蛋白G（IgG）稍高于正常人。

作為專科醫(yī)生，自然相關(guān)自身免疫性肝炎可能。但自身免疫性肝炎，血清學(xué)及臨床生化學(xué)指標(biāo)難以確診。需要肝組織學(xué)檢查?；颊咭粫r(shí)難以接受肝穿刺檢查。肝功能好轉(zhuǎn)后出院。半年后，上述癥狀再現(xiàn)。肝功能再次異常，但TBIL、ALT均無上次高。但肝硬度檢測出現(xiàn)升高，達(dá)到嚴(yán)重肝纖維化程度。跟患者強(qiáng)調(diào)了肝組織學(xué)檢查的重要性，病人接受肝穿刺檢查。

CD38免疫組化：

病理解讀：肝組織全下葉炎癥，輕中度界面炎，形成橋接樣壞死帶，炎癥細(xì)胞浸潤以淋巴-漿細(xì)胞為主，膽管形態(tài)結(jié)構(gòu)基本正常，少數(shù)膽管有淋巴細(xì)胞嵌入。匯管區(qū)擴(kuò)大，被大量纖維填充，纖維間隔形成。炎癥及纖維化評分：G2S2。支持自身免疫性肝炎診斷。

自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）的臨床特點(diǎn)包括血清氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高、高IgG血癥、血清自身抗體陽性，肝組織學(xué)上存在中重度界面性肝炎等。大多數(shù)AIH患者血清中存在一種或多種高滴度的自身抗體，但這些自身抗體大多缺乏疾病特異性。血IgG和/或γ-球蛋白升高是AIH特征性的血清免疫學(xué)改變之一。血清IgG水平可反映肝內(nèi)炎癥活動(dòng)，經(jīng)免疫抑制治療后可逐漸恢復(fù)正常。

肝組織學(xué)檢查對AIH診治的重要性表現(xiàn)為：(1)提供AIH 患者確診依據(jù)，特別是在自身抗體陰性患者；(2)有助于與其他肝?。ㄈ缢幬镄愿螕p傷、Wilson病等）鑒別；(3)明確有無合并其他自身免疫性肝病，如原發(fā)性膽汁性膽管炎（primary biliary cholangitis，PBC）和原發(fā)性硬化性膽管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）重疊存在；(4)評估分級(jí)和分期；(5)治療后復(fù)查有助于判斷合適的停藥時(shí)機(jī)，如Ishak評分系統(tǒng)中肝炎活動(dòng)度（hepatitis activity index，HAI）<4分時(shí)停藥相對安全。因此，建議盡可能對所有擬診AIH且無肝活檢絕對禁忌證的患者行肝組織學(xué)檢查。

AIH患者如不進(jìn)行臨床干預(yù)，可迅速進(jìn)展為肝硬化或終末期肝病。所有活動(dòng)性AIH患者均應(yīng)接受免疫抑制治療，并可根據(jù)疾病活動(dòng)度調(diào)整治療方案和藥物劑量。(1)建議中度以上炎癥活動(dòng)的AIH患者[血清氨基轉(zhuǎn)移酶水平>3×正常值上限（ULN）、IgG>1.5×ULN和/或中重度界面性肝炎]接受免疫抑制治療。急性表現(xiàn)[ALT或者谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）>10×ULN]或重癥AIH患者[伴國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）>1.5]應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)免疫抑制治療，以免進(jìn)展至肝功能衰竭。(2)對于輕微炎癥活動(dòng)（血清氨基轉(zhuǎn)移酶水平<3×ULN、IgG<1.5×ULN和/或輕度界面性肝炎）的老年（>65歲）患者需平衡免疫抑制治療的益處和風(fēng)險(xiǎn)作個(gè)體化處理。暫不啟動(dòng)免疫抑制治療者須嚴(yán)密觀察，如患者出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，或出現(xiàn)明顯炎癥活動(dòng)可進(jìn)行治療。

該患者第一次發(fā)病符合肝穿刺適應(yīng)癥，未得到正確的診斷，保肝治療不能延緩病情的進(jìn)展，半年左右迅速肝纖維化，及時(shí)啟動(dòng)免疫抑制治療阻止了疾病進(jìn)展。