來源：醫(yī)學(xué)之聲 作者：譚友文

肝組織學(xué)緩解可能是治療的重要目標(biāo)。  

男，47歲，5月前出現(xiàn)肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶、黃疸等均升高，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，排除病毒性肝炎、酒精性肝炎等常見病，因此前曾服用三七粉等中藥，懷疑“藥物性肝炎”予保肝治療，肝功能有好轉(zhuǎn)，未正常，近日復(fù)出現(xiàn)乏力、尿黃等癥狀，查肝功能較前明顯加重，轉(zhuǎn)我院進(jìn)一步診治

從肝功能看出，算肝臟較嚴(yán)重?fù)p傷。入院后進(jìn)一步予病毒性肝炎，非嗜肝病毒如EB病毒，巨細(xì)胞病毒等檢測均排除，發(fā)現(xiàn)自身免疫性抗體中抗核抗體（ANA）強陽性，免疫球蛋白（IgG）25.4（<17.1g/L）。

醫(yī)生首先想到了自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH），由于抗體和免疫球蛋白非特異性，很多疾病也會升高，醫(yī)生還是動員病人進(jìn)行肝穿刺組織學(xué)檢查。

中度以上界面炎

大量漿細(xì)胞浸潤

病理解讀：50%以上匯管區(qū)出現(xiàn)中度嚴(yán)重界面炎，淋巴-漿細(xì)胞浸潤，散在嗜酸粒細(xì)胞，可見淋巴細(xì)胞穿入現(xiàn)象以及玫瑰花結(jié)樣肝細(xì)胞，纖維化輕度。為典型自身免疫性肝炎病理改變。

這位患者經(jīng)過專業(yè)的簡易AIH診斷評分為8分，明確急性AIH。立即加用皮質(zhì)激素治療，現(xiàn)肝功能已經(jīng)完全正常，當(dāng)然皮質(zhì)激素根據(jù)指南治療規(guī)范在維持治療中。

 自身免疫性肝炎是一種由針對肝細(xì)胞的自身免疫反應(yīng)所介導(dǎo)的肝臟實質(zhì)炎癥，以血清自身抗體陽性、高免疫球蛋白G和/或γ-球蛋白血癥、肝組織學(xué)上存在界面性肝炎為特點，如不治療常可導(dǎo)致肝硬化、肝功能衰竭。AIH的臨床表現(xiàn)多樣，一般表現(xiàn)為慢性、隱匿起病，但也可表現(xiàn)為急性發(fā)作，甚至引起急性肝功能衰竭。

女性多見，男女比例約為1: 4。AIH呈全球性分布，可發(fā)生于任何年齡段，但大部分患者年齡大于40歲。最近，我國開展的一項全國范圍內(nèi)的回顧性調(diào)查（入選患者年齡大于14歲）發(fā)現(xiàn)，AIH的峰值年齡為51歲（范圍：14-77歲），89%為女性患者。

AIH臨床表現(xiàn)多樣，大多數(shù)AIH患者起病隱匿，一般表現(xiàn)為慢性肝病。最常見的癥狀包括嗜睡、乏力、全身不適等。體檢可發(fā)現(xiàn)肝大、脾大、腹水等體征，偶見周圍性水腫。約1/3患者診斷時已存在肝硬化表現(xiàn)，少數(shù)患者以食管胃底靜脈曲張破裂出血引起的嘔血、黑便為首發(fā)癥狀。少部分患者可伴發(fā)熱癥狀。10％～20％的患者沒有明顯癥狀，僅在體檢時意外發(fā)現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶水平升高。這些無癥狀患者進(jìn)展至肝硬化的危險性與有癥狀患者相近。

免疫球蛋白G（IgG）和/或γ-球蛋白升高是AIH特征性的血清免疫學(xué)改變之一。血清IgG水平可反映肝內(nèi)炎癥活動程度，經(jīng)免疫抑制治療后可逐漸恢復(fù)正常。因此，該項指標(biāo)不僅有助于AIH的診斷，而且對于檢測治療應(yīng)答具有重要的參考價值，在初診和治療隨訪過程中應(yīng)常規(guī)檢測。

大多數(shù)AIH患者血清中存在一種或多種高滴度的自身抗體，但這些自身抗體大多缺乏疾病特異性。病程中抗體滴度可發(fā)生波動，但自身抗體滴度并不能可靠地反映疾病的嚴(yán)重程度。AIH可根據(jù)自身抗體的不同被分為兩型：抗核抗體（ANA）和/或抗平滑肌抗體（ASMA），或抗肝可溶性抗原抗體（抗-SLA）陽性者為1型AIH；抗肝腎微粒體抗體-1型（抗LKM-1）和/或抗肝細(xì)胞溶質(zhì)抗原-1型（抗LC-1）陽性者為2型AIH。

肝組織學(xué)檢查對AIH的診斷和治療非常重要。肝組織學(xué)檢查的臨床意義包括：

（1）可明確診斷、精確評價肝病分級和分期；

（2）多數(shù)自身抗體陰性患者（約10%～20%）的血清IgG和/或γ-球蛋白水平升高不明顯，肝組織學(xué)檢查可能是確診的唯一依據(jù)；

（3）有助于與其他肝?。ㄈ缢幬镄愿螕p傷、Wilson病等）鑒別，明確有無與其他自身免疫性肝病如PBC和PSC的重疊存在；

（4）可協(xié)助判斷合適的停藥時機。肝組織學(xué)仍有輕度界面炎的患者停用免疫抑制劑后80%以上會復(fù)發(fā)。

因此，建議所有擬診AIH的患者盡可能行肝組織學(xué)檢查以明確診斷。AIH特征性肝組織學(xué)表現(xiàn)包括界面性肝炎、淋巴漿細(xì)胞浸潤、肝細(xì)胞玫瑰花環(huán)樣改變、淋巴細(xì)胞穿入現(xiàn)象和小葉中央壞死等。

【治療】

AIH治療的總體目標(biāo)是獲得肝組織學(xué)緩解、防止肝纖維化的發(fā)展和肝功能衰竭的發(fā)生，提高患者的生存期和生存質(zhì)量。臨床上可行的治療目標(biāo)是獲得完全生化緩解即血清轉(zhuǎn)氨酶（ALT/AST）和IgG水平均恢復(fù)正常。

研究表明，肝組織學(xué)完全緩解者較之未獲得組織學(xué)完全緩解者肝纖維化逆轉(zhuǎn)率較高，長期生存期也顯著延長。

因此，肝組織學(xué)緩解可能是治療的重要目標(biāo)。所有活動性AIH患者均應(yīng)接受免疫抑制治療。

參考文獻(xiàn)

中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會. 自身免疫性肝炎診斷和治療共識（2015）。