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導(dǎo)語(yǔ) 尊敬的專(zhuān)家同道： 大家好！“沙場(chǎng)點(diǎn)兵，有史可鑒”是史賽克公司推出的一檔病例展示及點(diǎn)評(píng)欄目，旨在手術(shù)技術(shù)交流，產(chǎn)品特點(diǎn)演示，與各位神經(jīng)介入專(zhuān)家共同進(jìn)步。疫情雖拉遠(yuǎn)了距離，卻無(wú)法降低學(xué)習(xí)的熱情，讓我們相約線上，博采眾長(zhǎng)，共同探討手術(shù)技術(shù)。精彩內(nèi)容，敬請(qǐng)期待。 病例展示 1 患者基本信息 患者：曹XX，男，53歲。 主訴：頭暈伴右側(cè)肢體7小時(shí)余。 現(xiàn)病史：患者于2022年5月19日8:00左右出現(xiàn)頭暈不適，伴右側(cè)肢體無(wú)力，休息后稍緩解，但未完全正常，14:46來(lái)我院急診行頭顱CT后收住院，當(dāng)時(shí)入院體查NIHSS評(píng)分2分（肌力上肢1+下肢1），予以雙抗等治療，20日MRI及DWI提示左側(cè)前循環(huán)分水嶺梗死，左側(cè)MCA閉塞，22日11:00左右出現(xiàn)言語(yǔ)不清，右側(cè)肢體無(wú)力加重，當(dāng)時(shí)NIHSS評(píng)分7分(構(gòu)音2+面癱1+肌力上肢2+下肢2)，頭顱MRI示分水嶺性腦梗死，LMCA閉塞，建議急診行血管開(kāi)通術(shù)，家屬拒絕，上述癥狀進(jìn)行性加重，5月23日再次與患者家屬溝通后同意手術(shù)治療。 既往史：“高血壓病”、“2型糖尿病”、血壓血糖未監(jiān)測(cè)，控制不詳。 23日術(shù)前體查：NIHSS評(píng)分10分（構(gòu)音2+面癱1+肌力上肢3+下肢3+感覺(jué)1）。 2 術(shù)前影像學(xué)檢查
頭顱MRI+MRA（2022-05-20）
頭顱DWI（2022-05-22） 左側(cè)大腦中區(qū)域梗死面積較前增大。
頭顱ASL（2022-05-22） 左側(cè)大腦中區(qū)域低灌注。 3 診斷 1、進(jìn)展性腦梗死（左側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)域 TOAST分型：大動(dòng)脈粥樣硬化型）。 2、高血壓病（3級(jí) 很高位組）。 3、2型糖尿病。 4 發(fā)病機(jī)制 狹窄基礎(chǔ)上急性閉塞可能性大。 5 治療方案 擬球囊擴(kuò)張+支架植入。 6 術(shù)前討論 介入治療指征：1、急性發(fā)病，入院CT、核磁證實(shí)為腦梗死，且藥物治療后NIHSS評(píng)分進(jìn)行性升高，提示藥物治療無(wú)效，且符合進(jìn)展性腦梗死診斷；2、頭部MRA提示左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞，ASL及DWI提示核心梗死體積小，缺血半暗帶大，結(jié)合患者臨床癥狀進(jìn)行性加重，考慮急性閉塞可能性大。3、家屬充分理解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后簽字同意手術(shù)。 介入治療策略：全身肝素化，造影評(píng)估左側(cè)大腦中動(dòng)脈及側(cè)枝代償情況，若側(cè)枝代償良好、閉塞節(jié)段短且位于平直處則考慮嘗試手術(shù)，術(shù)中路徑圖下將6F長(zhǎng)鞘內(nèi)襯中間導(dǎo)管下將中間導(dǎo)管超選至左側(cè)頸內(nèi)巖谷段，微導(dǎo)管+微導(dǎo)絲將中間導(dǎo)管送至虹吸段，微導(dǎo)絲配合微導(dǎo)管輕柔通過(guò)閉塞處，證實(shí)位于真腔后進(jìn)行后續(xù)球囊擴(kuò)張，必要時(shí)支架置入。 可能性的并化癥：再灌注出血、夾層形成、血栓逃逸、開(kāi)通后再閉塞、再通失敗。 7 手術(shù)過(guò)程
DSA（2022-05-23） 動(dòng)脈早期：LMCA閉塞在顳干以遠(yuǎn)動(dòng)脈晚期，遠(yuǎn)端血管床較明顯，側(cè)枝代償良好，閉塞節(jié)段短，ASITN/SIR分級(jí)4級(jí)。
后循環(huán)腦膜之代償LMCA區(qū)域。
微導(dǎo)絲配合XT-27微導(dǎo)管一次通過(guò)閉塞段，微導(dǎo)管“冒煙”證實(shí)位于真腔。
近端管腔D2.8mm選取Gateway 2.5/15。
6atm擴(kuò)張后未見(jiàn)明確斑塊影，基本未見(jiàn)狹窄、血栓等。
最后前向血流TICI3級(jí)。
頭顱CT（2022-05-23，術(shù)后當(dāng)日） 術(shù)后當(dāng)時(shí)查體NIHSS評(píng)分同術(shù)前11分，外側(cè)顳高密度影，考慮造影劑。 8 手術(shù)材料
9 藥物管理
10 術(shù)后
頭顱CT（2022-05-24，術(shù)后第一天） NIHSS評(píng)分8分。 出院后1月隨訪，NIHSS評(píng)分5分（構(gòu)音1+面癱1+肌力上肢1+下肢1+感覺(jué)1）。 小結(jié)和體會(huì) 1．非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞導(dǎo)致卒中進(jìn)展的主要機(jī)制是閉塞遠(yuǎn)端的腦血流低灌注，發(fā)病率大概14.8%，因此以改善低灌注為目標(biāo)的治療措施有助于減低非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞患者卒中的復(fù)發(fā)和致殘率。 2．隨著《癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2018》、《2018癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》相繼發(fā)布，我們初步明確此類(lèi)患者的診療規(guī)范及流程，但仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，且最新的《中國(guó)急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2022》中也未詳細(xì)闡述這類(lèi)患者的診療規(guī)范。 3．我們此例患者采取的單純球囊成形術(shù)是基于球囊擴(kuò)張后血管殘余狹窄輕、遠(yuǎn)端血流TICI分級(jí)良好、術(shù)后更能自如的選擇抗血小板治療方案的基礎(chǔ)上，而對(duì)于手術(shù)中是否植入支架仍有待循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)明確。此例患者術(shù)后存在梗死灶內(nèi)少量高密度影，而術(shù)后查體未見(jiàn)新發(fā)神經(jīng)功能缺損體征，則考慮造影劑的影響，第二天復(fù)查CT也驗(yàn)證了這一點(diǎn)。 專(zhuān)家點(diǎn)評(píng) 患者中年男性，既往有高血壓、糖尿病等腦血管疾病高危因素，入院后給予標(biāo)準(zhǔn)胡藥物治療后，四天內(nèi)病情仍進(jìn)展加重至NIHSS評(píng)分10分。術(shù)前影像學(xué)提示缺血病變?yōu)樾『诵墓Ｋ馈⒂蝎@益缺血性半暗帶。術(shù)者經(jīng)球囊擴(kuò)張血管成形重建左側(cè)大腦中動(dòng)脈恢復(fù)血流后，患者取得了良好的治療效果。 本病例手術(shù)適應(yīng)癥的把控及手術(shù)方案的制定依然充滿挑戰(zhàn)。從手術(shù)時(shí)機(jī)角度看，患者發(fā)病至手術(shù)間隔時(shí)間長(zhǎng)達(dá)四天，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)目前大血管閉塞急性腦梗死介入治療時(shí)間窗限定的24小時(shí)內(nèi)。結(jié)合目前文獻(xiàn)及我本人臨床實(shí)踐看，部分動(dòng)脈粥樣硬化病變所致的晚窗（>24小時(shí)）急性缺血性卒中患者，通過(guò)包括Rapid軟件在內(nèi)的眾多國(guó)產(chǎn)影像軟件精確評(píng)估后，實(shí)施介入治療依然獲益。另外，血管閉塞病因?qū)W判斷對(duì)手術(shù)方案的制定非常重要，其評(píng)估手段包括非影像學(xué)（危險(xiǎn)因素、起病形式等）和影像學(xué)。本例患者有“高血壓、糖尿病”病史，結(jié)合起病癥狀輕及緩慢進(jìn)展的特點(diǎn)，血管閉塞原因慮動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上急性閉塞。但患者術(shù)中腦血管造影顯示，LMCA M1段閉塞段呈現(xiàn)“杯口征”（見(jiàn)下圖），該影像學(xué)通常提示閉塞處富有血栓。基于以上分析，針對(duì)該患者LMCA M1閉塞段開(kāi)通方法，可能有多種選擇或多種組合理，尤其值得注意的是首先使用何種方法非常重要。針對(duì)該病例結(jié)合上述分析，本人認(rèn)為開(kāi)始使用ADAPT技術(shù)解除潛在閉塞近端的血栓，隨后根據(jù)血管是否存在狹窄病變選用球囊擴(kuò)張和（或）支架成形是合理的。當(dāng)然通過(guò)微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管首過(guò)效應(yīng)及取栓支架擺放效應(yīng)明確血管閉塞原因，選擇更為精準(zhǔn)的再通方法更為科學(xué)。
點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家 劉文華 武漢市第一醫(yī)院  醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，神經(jīng)內(nèi)科副主任，神經(jīng)內(nèi)科介入病區(qū)主任 武漢醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)血管介入分會(huì)主任委員 中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)介入神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員 中國(guó)研究型醫(yī)院介入神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)卒中急診學(xué)組組長(zhǎng) 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)介入專(zhuān)業(yè)委員會(huì)(CFITN)缺血性腦血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)--第一屆委員 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)血管介入?yún)f(xié)作組第二屆委員 長(zhǎng)期從事神經(jīng)介入工作，包括缺血性腦血管病及出血腦血管神經(jīng)介入治療，在國(guó)內(nèi)外發(fā)表論文40余篇，其中SCI論文10多篇 參編腦血管病介入治療學(xué)專(zhuān)著1部，參編神經(jīng)重癥治療學(xué)專(zhuān)著1部 技術(shù)指導(dǎo)
周溱 岳陽(yáng)市中心醫(yī)院 主任醫(yī)師，神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)科主任 國(guó)家衛(wèi)健委腦卒中防治專(zhuān)家委員會(huì)委員 湖南省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)介入專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員 湖南省腦卒中預(yù)防與控制專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員 湖南省醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)腦血管病學(xué)組成員 湖南省神經(jīng)免疫專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員 岳陽(yáng)市神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員 岳陽(yáng)市腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心主任 對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷與治療具有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，特別擅長(zhǎng)腦血管疾病的神經(jīng)介入治療
周江 岳陽(yáng)市中心醫(yī)院 副主任醫(yī)師，神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)副主任 湖南省醫(yī)學(xué)會(huì)介入放射專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員 岳陽(yáng)市醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員 曾在中國(guó)人民解放軍廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院進(jìn)修神經(jīng)介入。2000—2005年組建介入放射科，任介入放射科主任，負(fù)責(zé)介入放射工作，2005年率先開(kāi)展了外周血管、神經(jīng)介入治療的工作。在本專(zhuān)業(yè)獨(dú)立開(kāi)展了許多新的技術(shù)項(xiàng)目，填補(bǔ)了本市治療項(xiàng)目的空白 術(shù)者簡(jiǎn)介
周元 岳陽(yáng)市中心醫(yī)院 副主任醫(yī)師，碩士 畢業(yè)于南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 岳陽(yáng)市醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員 2015年開(kāi)始從事神經(jīng)介入工作，2018年在宣武醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)修神經(jīng)介入
許澤武 岳陽(yáng)市中心醫(yī)院 主治醫(yī)師，碩士 畢業(yè)于武漢大學(xué)人民醫(yī)院 岳陽(yáng)市醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員 2021年在長(zhǎng)海醫(yī)院進(jìn)修神經(jīng)介入 科室簡(jiǎn)介 我院神經(jīng)內(nèi)科創(chuàng)建于1993年，逐步發(fā)展壯大，2004年組建神經(jīng)介入室，將腦血管病的預(yù)防、診治、康復(fù)一體化管理。目前有兩個(gè)神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)，目前開(kāi)放床位共136張，2015年獲湖南省市州級(jí)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科。2019年5月我院被授予國(guó)家“高級(jí)卒中中心”，神經(jīng)介入團(tuán)隊(duì)博士1人，高級(jí)職稱7人。能獨(dú)立完成的神經(jīng)介入核心技術(shù)有：全腦血管造影、急診支架取栓、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)、顱內(nèi)血管畸形介入栓塞術(shù)、頸動(dòng)脈/顱內(nèi)血管狹窄支架成型術(shù)、眼動(dòng)脈溶栓術(shù)等，年腦血管造影及神經(jīng)介入手術(shù)量達(dá)1100余臺(tái)，取得滿意效果，專(zhuān)科醫(yī)療技術(shù)和學(xué)術(shù)水平在全省市州級(jí)醫(yī)院處于領(lǐng)先地位。 《2018癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性非急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》 《中國(guó)急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2022》 Siegler,James et al.Early Neurologic Deterioration after Stroke Depends on Vascular Territory and Stroke Etiology[J].JOURNAL OF STROKE,2016,18(2):203-210. END |
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