【Ref：Compagne KCJ, et al.Stroke. 2019;50:00-00. DOI: 10.1161/STROKEAHA.118.023117.】

血管內(nèi)治療(EVT)對(duì)大腦中動(dòng)脈M2(MCA-M2)段閉塞的療效和預(yù)后評(píng)價(jià)目前仍證據(jù)不足，原因就是缺乏大型人群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的相關(guān)數(shù)據(jù)。由于MCA-M2段血管直徑小、管壁薄，位置深遠(yuǎn)，所以手術(shù)操作難度大、圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高。這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)抵消開(kāi)通閉塞血管給患者帶來(lái)的獲益。最近的一項(xiàng)Meta分析證實(shí)，MCA-M1閉塞開(kāi)通患者和MCA-M2閉塞開(kāi)通患者的開(kāi)通率和死亡率并無(wú)顯著差異，但M2閉塞開(kāi)通后出血并發(fā)癥發(fā)生率更高，隨訪NIHSS評(píng)分更低。另外，由于M2解剖變異不同，根據(jù)頂葉血供分布不同，分為優(yōu)勢(shì)側(cè)M2干和非優(yōu)勢(shì)側(cè)M2干，優(yōu)勢(shì)M2具有更大管徑，甚至可達(dá)到M1管徑大小，供應(yīng)更大的M2供血范圍，因而優(yōu)勢(shì)M2段閉塞對(duì)患者帶來(lái)的危害更大。

目前，血管內(nèi)治療對(duì)MCA-M2閉塞的療效評(píng)價(jià)并未區(qū)分優(yōu)勢(shì)和非優(yōu)勢(shì)M2。目前國(guó)際指南認(rèn)為MCA-M2急性閉塞的血管內(nèi)治療是合理的，但缺乏臨床證據(jù)。為分析MCA-M2急性閉塞EVT治療的效果和預(yù)后，荷蘭鹿特丹大學(xué)Compagne教授采用MR CLEAN多中心登記研究數(shù)據(jù)，進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)表在《Stroke》雜志上。

本研究采用MR CLEAN多中心登記研究數(shù)據(jù)，納入2014年3月16日至2016年6月15日入組的18歲以上發(fā)病到穿刺6.5小時(shí)以內(nèi)的急性前循環(huán)大血管閉塞的缺血性腦卒中患者，經(jīng)DSA明確為MCA-M1或MCA-M2閉塞，采用的血管內(nèi)治療方法包括：支架取栓、抽吸取栓（是否聯(lián)用動(dòng)脈溶栓藥物均可）。定義DSA造影顯示MCA其中一干的直徑大于另一干，或者M(jìn)2其中一干供血范圍大于MCA-M2供血范圍50%，則為優(yōu)勢(shì)MCA-M2。定義上下兩干直徑相等，且灌注范圍50%是為共優(yōu)勢(shì)MCA-M2。

預(yù)后主要評(píng)估指標(biāo)為術(shù)后90天mRS評(píng)分，次要評(píng)價(jià)指標(biāo)為患者功能恢復(fù)情況、NIHSS動(dòng)態(tài)隨訪記錄、神經(jīng)恢復(fù)情況(delta-NIHSS)。技術(shù)性指標(biāo)包括血管造影再灌注評(píng)分(TICI分級(jí))、手術(shù)時(shí)間、支架取栓次數(shù)、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況(血管痙攣，血管夾層，遠(yuǎn)端栓塞、新發(fā)血栓形成)等。并記錄發(fā)病到穿刺以及發(fā)病到血流恢復(fù)的時(shí)間間隔。安全性指標(biāo)包括癥狀性腦出血發(fā)生情況和是否存在卒中進(jìn)展。

納入1003例患者，MCA-M1閉塞759例(76%)，MCA-M2閉塞244例(24%)，分析基線資料，兩組患者在年齡、性別、缺血性卒中臨床危險(xiǎn)因素，側(cè)支評(píng)分、發(fā)病到穿刺時(shí)間上無(wú)顯著差異。與MCA-M1閉塞組患者相比，MCA-M2閉塞組患者入組NIHSS評(píng)分更低，ASPECT評(píng)分更高，靜脈溶栓比例更高，術(shù)前僅有DSA造影評(píng)價(jià)的比例也更高。見(jiàn)表1。

表1. MCA-M2閉塞和MCA-M1閉塞患者的基線資料

關(guān)于優(yōu)勢(shì)MCA-M2評(píng)估，69例(28%)患者由于DSA圖像質(zhì)量原因排除在外；175例(72%)患者納入分析，其中137例(78%)患者可區(qū)分優(yōu)勢(shì)和非優(yōu)勢(shì)M2，38例(22%)顯示為共優(yōu)勢(shì)MCA-M2。上干優(yōu)勢(shì)：下干優(yōu)勢(shì)為49%：51%。在137例可區(qū)分優(yōu)勢(shì)MCA-M2患者中，124例患者閉塞發(fā)生在優(yōu)勢(shì)MCA-M2，51例發(fā)生在非優(yōu)勢(shì)MCA-M2。而與MCA-M1閉塞患者組相比，共優(yōu)勢(shì)MCA-M2患者的入組NIHSS評(píng)分更低，術(shù)前僅有DSA造影評(píng)價(jià)的比例更高。

與MCA-M1閉塞組患者相比，MCA-M2閉塞組患者血管開(kāi)通成功率、功能的恢復(fù)情況無(wú)顯著差異，而隨訪NIHSS評(píng)分更低，手術(shù)時(shí)間更短。而兩組間神經(jīng)恢復(fù)情況(delta-NIHSS)、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和顱內(nèi)出血發(fā)生情況無(wú)顯著差異。見(jiàn)圖1和表2

圖1. MCA-M2閉塞和MCA-M1閉塞患者術(shù)后90天mRS評(píng)分比較

表2. MCA-M2閉塞和MCA-M1閉塞患者的臨床效果及預(yù)后比較

MCA-M2的優(yōu)勢(shì)評(píng)估分析，與MCA-M1閉塞組患者相比，優(yōu)勢(shì)MCA-M2閉塞組患者，血管內(nèi)治療效果、血流再通情況、患者功能的恢復(fù)情況無(wú)顯著差異，技術(shù)性和安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)比，兩組間也無(wú)顯著差異。見(jiàn)表4。而與MCA-M1閉塞組患者相比，共優(yōu)勢(shì)MCA-M2組患者功能的恢復(fù)情況更好，隨訪NIHSS評(píng)分更低，而兩組患者神經(jīng)恢復(fù)情況(delta-NIHSS)、安全性無(wú)顯著差異。見(jiàn)表3和表4

表3. 優(yōu)勢(shì)/非優(yōu)勢(shì)MCA-M2閉塞和MCA-M1閉塞患者的再通情況比較

表4. MCA-M2優(yōu)勢(shì)側(cè)閉塞和MCA-M2非優(yōu)勢(shì)側(cè)閉塞患者的臨床效果和預(yù)后比較

本研究首次證實(shí)與MCA-M1閉塞組患者相比，MCA-M2閉塞組患者功能及神經(jīng)恢復(fù)情況無(wú)顯著差異。此外癥狀性顱內(nèi)出血等安全性情況也無(wú)差異。本研究多數(shù)MCA-M2閉塞為優(yōu)勢(shì)MCA-M2閉塞，供血區(qū)域覆蓋MCA供血的大部分區(qū)域，因而支持上述結(jié)果。而共優(yōu)勢(shì)MCA-M2組患者功能的恢復(fù)情況更好，可能是由于MCA-M2兩干供血范圍類似，完全閉塞風(fēng)險(xiǎn)更低，因而預(yù)后更好。

由于器械的進(jìn)步和神經(jīng)介入醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)增加，本研究的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于既往研究。而本組患者基線資料分析，MCA-M2閉塞組患者的入組NIHSS評(píng)分低于MCA-M1閉塞組患者，提示MCA-M2閉塞卒中嚴(yán)重程度可能更低。既往一項(xiàng)212例患者的分析研究，MCA-M2閉塞多發(fā)生在MCA-M2的上干，但多因素預(yù)后分析證實(shí)，特定分支的閉塞事件不是臨床獨(dú)立預(yù)后預(yù)測(cè)因子。

本研究局限性：1. 采用DSA判定血管閉塞部位，而沒(méi)有采用CTA，不利于基層推廣；2. 未接受血管內(nèi)治療患者未納入研究，存在選擇偏倚；3. 回顧性研究的缺陷，MCA-M2遠(yuǎn)端分支以及解剖變異情況未能全面掌握；4. 存在混雜因素。

MCA-M2閉塞的急性缺血性腦卒中患者，血管內(nèi)治療的預(yù)后和并發(fā)癥情況與MCA-M1閉塞患者類似，無(wú)論是否存在優(yōu)勢(shì)MCA-M2，均應(yīng)考慮行血管內(nèi)取栓治療。