近年來(lái)，缺血性卒中的血管內(nèi)治療均取得重要進(jìn)展，使院前及院內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)模式更加迅速高效，并獲得了血管再通時(shí)間窗拓展的新證據(jù)，對(duì)于卒中急診處理的主要熱點(diǎn)問(wèn)題：

1、規(guī)范—嚴(yán)格的術(shù)者及手術(shù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)證；

2、院前—減少延誤，改進(jìn)轉(zhuǎn)運(yùn)方式的新方法；

3、評(píng)估—血管再通時(shí)間窗拓展的新證據(jù)；

4、術(shù)前—麻醉方式及治療模式的選擇爭(zhēng)議；

5、術(shù)中—血管內(nèi)治療的新器械和新技術(shù)模式；

6、來(lái)自中國(guó)真實(shí)世界的聲音—ACTUAL。

規(guī)范—嚴(yán)格的術(shù)者及手術(shù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)證

自2015年以來(lái)，大量研究顯示，5例機(jī)械取栓手術(shù)即有一例卒中患者獲益，而醫(yī)源性的癥狀性顱內(nèi)出血并發(fā)癥發(fā)生率僅為千分之一。這些研究確立了靜脈溶栓聯(lián)合機(jī)械取栓在急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中血管再通中的一線(xiàn)治療地位。

美國(guó)血管和介入神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)發(fā)布了卒中介入實(shí)驗(yàn)室共識(shí)，細(xì)節(jié)上規(guī)范了卒中中心建設(shè)的各個(gè)方面。據(jù)腦血管病神經(jīng)介入醫(yī)師培訓(xùn)指南（國(guó)際共識(shí)）推薦，SVIN—急性腦血管病再通治療術(shù)者基本要求：

1、成功再通率（mTICI 2b or 3）不低于60%；

2、術(shù)中新的血管供血區(qū)梗死占比低于15%；

3、術(shù)后癥狀性腦出血發(fā)生率低于10%。

對(duì)于SVIN—卒中中心基本要求：

1、卒中小組全天候待命,15分鐘內(nèi)親自或遠(yuǎn)程醫(yī)療(電話(huà)或電視電話(huà))；

2、30分鐘內(nèi)即可到位的神經(jīng)介入醫(yī)師；

3、全天候可用的CT和CT血管造影，MR和MR血管造影，經(jīng)導(dǎo)管f血管造影；

4、30分鐘內(nèi)可提供神經(jīng)外科手術(shù)；

5、全天候待命的神經(jīng)ICU和可在30分鐘到位的神經(jīng)科醫(yī)師；

6、同時(shí)處理兩個(gè)急性L(fǎng)VO患者的能力，2名隨時(shí)可供動(dòng)員的神經(jīng)介入醫(yī)師；

7、每年最少30例血管內(nèi)取栓病例。

在SILC—卒中導(dǎo)管室建設(shè)中需符合7M規(guī)范包括：

1、人力：包括醫(yī)生、護(hù)士和放射技術(shù)人員在內(nèi)的基本人員；

2、機(jī)器：合適的血管造影設(shè)備和資源配置；

3、材料：醫(yī)療器械庫(kù)存，血管造影室用品和藥物；

4、方法：院內(nèi)和卒中介入導(dǎo)管室內(nèi)卒中工作流優(yōu)化的標(biāo)準(zhǔn)化方案；

5、認(rèn)證管理：對(duì)卒中治療人員及操作設(shè)施的認(rèn)證管理；

6、質(zhì)量控制：采取有意義的措施進(jìn)行績(jī)效改進(jìn)和質(zhì)量保證；

7、安全保證：卒中治療操作過(guò)程中保證放射防護(hù)安全及手術(shù)操作安全。

院前減少延誤，改進(jìn)轉(zhuǎn)運(yùn)方式的新方法

對(duì)于缺血性卒中患者進(jìn)行取栓，每減少一分鐘的治療延誤，額外獲得無(wú)障礙生存時(shí)間4.18天，降低時(shí)間延誤是永恒的話(huà)題。

一，移動(dòng)卒中中心（MSU）

MSU的參與能夠?qū)l(fā)病1h即接受靜脈溶栓的人群比例由6%提升至43%，使得患者90d mRS <3分的概率提高3倍，降低80%的死亡率。

二，院間轉(zhuǎn)運(yùn)模式改進(jìn)

初級(jí)卒中中心接診至高級(jí)中心接收患者的轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，初級(jí)中心溶栓后的反應(yīng)時(shí)間，尤其是工作日救護(hù)車(chē)輛的準(zhǔn)備時(shí)間亟待縮短。

三，院內(nèi)轉(zhuǎn)送模式改進(jìn)

院內(nèi)轉(zhuǎn)送模式理應(yīng)有限度的個(gè)體化,各中心應(yīng)成立必要時(shí)工作流程評(píng)估人員，定期對(duì)院內(nèi)轉(zhuǎn)送時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì),調(diào)整工作流程。

建議進(jìn)行有限個(gè)體化轉(zhuǎn)送模式,對(duì)于NIHSS > 10分或RACE>4分的患者,啟動(dòng)血管內(nèi)治療前可能不需要等待無(wú)創(chuàng)血管學(xué)檢查結(jié)果。

四，急性心腦血管疾病處理模式的社會(huì)性推廣

社會(huì)性推廣新腦血管疾病轉(zhuǎn)送及處理模式，做到關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)不因時(shí)因地而異，完善異地質(zhì)量控制。

評(píng)估—個(gè)體化時(shí)間窗評(píng)估的新證據(jù)，新推薦

美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)更新的急性腦血管病治療指南，為血管內(nèi)再通治療的健康發(fā)展提供了有力保障。

缺血性卒中早期介入適應(yīng)癥2018：

1、卒中前mRS<2；

2、ICA或MCA近端閉塞所致卒中；

3、年齡 ≥18；

4、NIHSS≥6；

5、ASPECTS≥6；

6、股動(dòng)脈穿刺能在發(fā)病6h內(nèi)實(shí)施。

發(fā)病6-16h介入治療：

發(fā)病6–16小時(shí)以上的急性缺血性卒中患者，其原因是前循環(huán)大血管閉塞，且符合DAWN和DEFUSE3標(biāo)準(zhǔn)，推薦實(shí)施血管內(nèi)再通治療。

DAWN標(biāo)準(zhǔn)： 

1、年齡≥80歲，NIHSS≥10, 梗死體積<21ml；

2、年齡18-79，NIHSS≥10,梗死體積<31ml；

3、年齡18-79，NIHSS≥20, 梗死體積31-51ml。梗死體積根據(jù)DWI MRI或灌注CT計(jì)算。

DEFUSE-3標(biāo)準(zhǔn)：

1、卒中前mRS<2； 

2、ICA或MCA近端閉塞所致卒中；

3、年齡在18-90歲；

4、NIHSS≥6；

5）、動(dòng)脈穿刺能在發(fā)病6-16h內(nèi)實(shí)施；

6、影像檢查存在梗死-灌注不匹配。

發(fā)病6-24h介入治療：

發(fā)病6–24小時(shí)以上的急性缺血性卒中患者，其原因是前循環(huán)大血管閉塞，且符合DAWN標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施血管內(nèi)再通治療是合理的。

2018年AHA/ASA指南：機(jī)械取栓新增3條推薦意見(jiàn)，引用DAWN，DEFUSE-3研究，特定患者取栓時(shí)間窗延長(zhǎng)。

2018AHA/ASA缺血性卒中早期管理指南：機(jī)械取栓適應(yīng)癥

對(duì)于發(fā)病6小時(shí)內(nèi)以及具有一下特征的患者，雖然獲益仍不確定，但進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)可能是合理的

麻醉方式的爭(zhēng)論：普通鎮(zhèn)定VS全身麻醉？

局部麻醉的優(yōu)勢(shì)，術(shù)中實(shí)時(shí)觀察患者神經(jīng)功能變化，卒中后肺部感染發(fā)生率低，發(fā)生插管相關(guān)損害概率較低，節(jié)約麻醉時(shí)間。但是局部麻醉也存在劣勢(shì)，患者發(fā)生嘔吐，誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加；大血管閉塞患者躁動(dòng)明顯，增加術(shù)中并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；鎮(zhèn)定處理不易控制劑量，可能操作中轉(zhuǎn)全麻，帶來(lái)更大的時(shí)間延誤。

2016年發(fā)表于Radiology雜志的對(duì)183例患者的回顧性分析提示，使用BGC（balloon guiding catheter）的102例患者再通率89.2% ,普通導(dǎo)管組81例再通率67.9%。首次再通比例63.7% Vs35.8% ,操作時(shí)間20.5min vs 41.0min。BGC組占全面優(yōu)勢(shì)。

來(lái)自中國(guó)真實(shí)世界的聲音—ACTUAL研究

FDA于2016年批準(zhǔn)用于顱內(nèi)取栓，可在導(dǎo)管尾端直接連接抽吸裝置，且柔韌性較高，作為中間導(dǎo)管能夠極大豐富術(shù)中選擇。目前，初步經(jīng)驗(yàn)提示ERIC系統(tǒng)取栓效果至少與Solitaire類(lèi)似,且消耗時(shí)間較少并較少需要補(bǔ)救措施。FDA暫未批準(zhǔn)ERIC的廣泛臨床應(yīng)用，還需要更多數(shù)據(jù)支持。

單純從我國(guó)現(xiàn)有的器械和技術(shù)來(lái)講，國(guó)內(nèi)神經(jīng)介入醫(yī)生技術(shù)比較成熟，其實(shí)怕就怕在不顧時(shí)間，只顧開(kāi)通血管，導(dǎo)致并發(fā)癥，對(duì)病人不一定有益。一個(gè)聰明的介入團(tuán)隊(duì)是該快就快，該止步就止步，該收手時(shí)就收手。

去年我們團(tuán)隊(duì)完成的一項(xiàng)ACTUAL研究，該研究收納來(lái)自2014年-2016年共21家醫(yī)療中心入組了前循環(huán)病人698例，研究顯示，血管再通率80%，良好預(yù)后率也有44%以上。因此，對(duì)進(jìn)一步規(guī)范和推進(jìn)我國(guó)取栓治療水平有一定參考意義。

綜上所述，超急性期大血管閉塞性腦梗死血管內(nèi)治療療效確切。結(jié)合臨床的影像篩選有利于個(gè)體化血管再通病例選擇，影像-導(dǎo)管室-卒中單元一站式醫(yī)院內(nèi)流程建立，各種硬件軟件方面的提升在近年也成為研究熱點(diǎn)期待新的突破，關(guān)于圍手術(shù)期抗栓、抗凝、抗炎及改善腦血流等藥物使用有待探索。