膿毒癥已經(jīng)成為一種全球性的健康危機(jī)，美國(guó)2009—2014年的數(shù)據(jù)顯示，膿毒癥發(fā)病率持續(xù)處于升高趨勢(shì)，病死率雖有所下降，但仍超過(guò)20%，是危害人類(lèi)健康的重大疾病之一。

液體復(fù)蘇是治療膿毒癥/膿毒性休克的基石

膿毒癥/膿毒性休克易導(dǎo)致患者有效循環(huán)血容量減少、患者前負(fù)荷下降及心室舒張壓下降，進(jìn)而造成患者組織灌注不足，引起器官功能損傷。早期膿毒癥患者經(jīng)常因攝入不足及隱性丟失而表現(xiàn)為血容量不足。此外，炎癥反應(yīng)可改變血管阻力、靜脈床容量、血管滲透性，從而產(chǎn)生“相對(duì)血容量不足”，導(dǎo)致每搏輸出量及心輸出量減少，氧輸送和需求不平衡，組織缺氧，無(wú)氧代謝和乳酸性酸中毒。膿毒癥液體復(fù)蘇的經(jīng)典生理學(xué)原理是恢復(fù)血管內(nèi)容量、心輸出量和氧輸送，使氧需及氧供相匹配。液體復(fù)蘇是膿毒癥/膿毒性休克的治療基石，早期識(shí)別和恰當(dāng)處理對(duì)改善膿毒癥患者預(yù)后非常重要。

盡管液體復(fù)蘇的重要性不言而喻，但盲目復(fù)蘇也是不可取的。目前已經(jīng)證實(shí)，膿毒癥患者的液體超負(fù)荷與水腫的發(fā)生和預(yù)后不良有關(guān)。液體超負(fù)荷對(duì)腎臟和其他器官系統(tǒng)的病理性影響已有文獻(xiàn)作了詳細(xì)闡述。這在FACTT試驗(yàn)中得到了證實(shí)，在這項(xiàng)研究中，1000例急性肺損傷患者隨機(jī)分為限制性液體治療組和自由性液體治療組，均使用明確的治療方案治療7天。限制性液體治療組患者肺功能明顯改善，機(jī)械通氣和重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間更短，而除肺以外器官衰竭發(fā)生率并沒(méi)有增加。液體超負(fù)荷可由初始或持續(xù)進(jìn)行的大量液體復(fù)蘇治療造成，亦可由維持性輸液治療或由輸注量遞增造成。因此，限制性液體治療策略可能會(huì)改善患者預(yù)后，液體超負(fù)荷的各種不良后果也強(qiáng)調(diào)了個(gè)體化治療的潛在益處。

早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EDGT）的爭(zhēng)議

EGDT可以顯著降低膿毒癥性休克患者的病死率及臨床并發(fā)癥?；谧畛? h的有效地液體復(fù)蘇與膿毒癥性休克患者28 d的病死率明確相關(guān)，所以在確定診斷的最初6 h內(nèi)需要達(dá)到有效液體復(fù)蘇，實(shí)現(xiàn)以下指標(biāo)：①中心靜脈壓控制在8~12 mmHg；②平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg；③尿量≥0.5 ml/（kg·h）；④靜脈血氧飽和度≥70%或混合靜脈血氧飽和度≥65%。

三項(xiàng)針對(duì)EGDT是否有效的大樣本隨機(jī)研究顯示，程序化EGDT 6 h復(fù)蘇治療組、程序化標(biāo)準(zhǔn)治療組、常規(guī)治療組三者之間比較，在主要終點(diǎn)方面，三組患者60 d病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在90 d病死率、1年病死率和器官支持治療需求等指標(biāo)上也未出現(xiàn)顯著差異。但無(wú)論是從感染控制理論還是臟器功能保護(hù)的病理生理學(xué)角度來(lái)說(shuō)，都不能否認(rèn)EDGT給患者帶來(lái)的獲益。EDGT得出不同的結(jié)果可能并非EDGT觀念本身的問(wèn)題，而是沒(méi)有實(shí)現(xiàn)真正意義的“早期”以及缺乏有意義的“治療目標(biāo)”。

SSG指南推薦的集束化治療策略將液體復(fù)蘇時(shí)間不斷縮短，但液體復(fù)蘇的具體實(shí)施時(shí)間仍然有待商榷。集束化治療策略作為膿毒癥治療核心策略，自2004年首次提出后，不斷依據(jù)最新循證依據(jù)進(jìn)行更新修正，最終提出1 h bundle策略。隨著1 h bundle策略的提出，液體復(fù)蘇啟動(dòng)時(shí)間不斷縮短。因此說(shuō)，盡早給予有效的液體復(fù)蘇對(duì)膿毒性休克至關(guān)重要。研究顯示，休克30 min內(nèi)開(kāi)始液體復(fù)蘇可顯著降低患者病死率，改善機(jī)械通氣，縮短住院時(shí)間。

復(fù)蘇液體選擇

膠體的使用沒(méi)有強(qiáng)有力的證據(jù)支持，且成本較高，因此討論將集中在晶體液的選擇上。等滲溶液和主要不良腎臟事件（SMART）試驗(yàn)通過(guò)在不同的患者群體中比較生理鹽水和平衡晶體液發(fā)現(xiàn)，使用平衡晶體可以減少30 d的主要不良腎臟事件（死亡、新的腎臟替代治療或持續(xù)性腎功能不全）。對(duì)在醫(yī)療重癥監(jiān)護(hù)病房登記的SMART膿毒癥患者進(jìn)行的二次分析證實(shí)了這一發(fā)現(xiàn)。此外，接受平衡晶體液治療的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)較低，以及不接受腎臟替代治療和無(wú)血管升壓藥治療的天數(shù)增加。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，除非極少數(shù)情況下，如需要糾正的低鈉血癥、神經(jīng)損傷或并發(fā)代謝性堿中毒，否則平衡晶體液應(yīng)優(yōu)先使用。

限制性液體管理策略

液體復(fù)蘇的目的是通過(guò)快速補(bǔ)充液體糾正血容量相對(duì)或絕對(duì)不足，保證正常的心輸出量和器官血流灌注，保護(hù)臟器功能。選擇液體復(fù)蘇時(shí)，重點(diǎn)關(guān)注大循環(huán)相關(guān)障礙與微循環(huán)相關(guān)異常。在早期的膿毒癥治療時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予容量支持，以?xún)?yōu)化組織灌注，但不推薦連續(xù)的液體正平衡。膿毒癥液體治療持續(xù)一段時(shí)間后，對(duì)組織灌注的影響有限，且機(jī)體一直處于毛細(xì)血管擴(kuò)張和滲漏狀態(tài)，持續(xù)補(bǔ)液很容易引起血液稀釋、組織器官水腫，最終造成微循環(huán)障礙，且輸注大量液體可能會(huì)導(dǎo)致患者容量負(fù)荷過(guò)重，被認(rèn)為是危重患者發(fā)病和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在此背景下，限制性液體管理策略可降低患者的病死率，如同早期及時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇一樣重要。

參考文獻(xiàn)：

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撰寫(xiě)：劉家甫

編校：仇俊鑫