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拯救膿毒癥，黃金1 h你了解么？ 作者 | 青歌 來源 | 醫(yī)學界呼吸頻道 膿毒癥和膿毒性休克是急危重癥醫(yī)學面臨的重要臨床問題，每每遇到這種患者，那就是一場與時間賽跑的田徑比賽，而目前，在這場賽事中，我們的成績?nèi)圆粔蚶硐耄喝蛎磕昴摱景Y患病人數(shù)超1900萬，其致死及致殘率超50%。對于膿毒癥，時間就是生命，就是生存質量，早期識別與恰當處理可改善膿毒癥患者的預后。 乳酸（指導復蘇策略）地位不保？ 未必。 乳酸水平升高預示膿毒癥患者預后不良，研究表明以血乳酸水平為導向的復蘇策略可以顯著降低病死率。
日前《美國醫(yī)學會雜志（JAMA）》刊登了一篇臨床試驗結果，該研究納入了424名ICU早期膿毒性休克患者，分別接受為期8 h的兩種不同的復蘇策略：一種是基于連續(xù)檢測血清乳酸水平的指導性治療策略（per 2 h），另一種是通過檢測毛細血管再灌注時間（CRT）的指導性治療策略（per 30 min）。 主要研究結果為28天全因死亡率，次要研究結果為72 h膿毒癥相關序貫器官衰竭評分（SOFA）、90天內(nèi)死亡率、機械通氣、腎臟替代治療、28天內(nèi)無升壓藥天數(shù)、ICU住院天數(shù)。 結果顯示28天死亡率乳酸組為43.4％，CRT組為34.9％（危險比為0.75），差異無統(tǒng)計學意義（p=0.06）；平均72 h序貫器官衰竭評估（SOFA）評分CRT組為5.6，乳酸組SOFA評分為6.6，差異具有統(tǒng)計學意義（p=0.045）；但其他次要研究結果均無統(tǒng)計學差異。 試驗表明CRT指導的復蘇策略并不優(yōu)于乳酸指導的復蘇策略。 但基于本試驗并未設計等效性及非劣性比較，或許進一步擴大研究可能得出更確切結論。事實上是，臨床工作中，我們完全可以聯(lián)合應用這兩種方式，CRT可操作性強，評估間隔短，乳酸需要特殊設備，評估間隔長，兩者取長補短，共同指導膿毒癥復蘇之旅。 圖1：兩組28天全因死亡率比較 圖2： 兩組72小時SOFA評分比較 生死時速1 h “膿毒癥集束化治療”一直是拯救膿毒癥運動指南實施的核心，被認為是改善膿毒癥預后的基石。 2018年《膿毒癥集束化治療指南更新》提出采用“1小時集束化治療（hour-1 bundle，H1B）”策略取代3 h和6 h的集束化治療，成為初步處理膿毒性休克的策略。 這對于膿毒性休克患者早期識別、搶救啟動及治療的管理提出了更高的要求，指南強調(diào)對于膿毒癥患者的治療是醫(yī)療緊急事件，1 h內(nèi)必須同時完成5個步驟。 表1： 拯救膿毒癥運動治療 H1B
圖3：膿毒性休克患者的液體治療原則 膿毒癥綜合治療 2016年膿毒癥和膿毒性休克處理國際指南重新定義膿毒癥為機體對感染失調(diào)性宿主反應引起的（危及生命）器官功能障礙（膿毒癥3），膿毒性休克是膿毒癥的一種類型，伴有足以引起死亡率增加的持續(xù)循環(huán)和（或）細胞代謝紊亂。 SOFA評分比全身炎癥反應診斷膿毒癥更能反映預后，根據(jù)SOFA≥2分可診斷膿毒癥。“膿毒癥3”更強調(diào)感染導致宿主產(chǎn)生內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、存在潛在致命性風險、需要緊急識別和干預。除了以上快速集束化治療外，臨床綜合治療對于改善預后及生存質量也非常重要。 圖4：膿毒癥定義變遷示意圖 表2：膿毒癥綜合治療 總 結 1.膿毒癥及膿毒性休克致死致殘率，早期識別及搶先治療是改善預后關鍵； 2.2018年《膿毒癥集束化治療指南更新》將原來的3小時和6小時Bundles整合成“H1B”，并明確主張要立即開始復蘇和治療，向廣大臨床醫(yī)療工作者提出更嚴格要求； 3.合理進行液體復蘇、應用血管升壓藥及抗生素，并在乳酸、PCT等動態(tài)監(jiān)測下不斷評估療效調(diào)整治療方案貫穿整個病程； 4.多學科救治及對癥支持治療也是必不可少的一部分。 參考文獻： [1] Hernández G, Ospina GA, Petri DL, et al. ANDROMEDA-SHOCK Investigators and the Latin America Intensive Care Network (LIVEN). Effect of a resuscitation strategy targeting peripheral perfusion status vs serum lactate levels on 28-day mortality among patients with septic shock: the ANDROMEDA-SHOCK randomized clinical trial[J]. JAMA. [2] Angus DC. How Best to Resuscitate Patients With Septic Shock?[J].JAMA. 2019, 321(7):647-648. [3] Levy MM , Evans LE , Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update[J]. Crit Care Med, 2018,46(6):997-1000. [4] Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016[J]. Crit Care Med, 2017, 45(3):486-552. [5] 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會, 中國研究型醫(yī)院學會休克與膿毒癥專業(yè)委員會. 中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)[J]. 臨床急診雜志, 2018, 19(09):6-27. [6] 程寧寧, 樊尚榮. “2016年膿毒癥和感染性休克處理國際指南”解讀[J]. 中華產(chǎn)科急救電子雜志, 2017, 6(3):180-187. |
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