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膿毒癥引發(fā)低血壓患者的早期復(fù)蘇，限制性液體策略與自由液體策略孰優(yōu)孰劣，爭論多年。 2023年1月，美國學(xué)者發(fā)表在《N Engl J Med》的Crystaloid Liberal or Vasopressors Early Resuscitation in Sepsis（CLOVERS）研究提示，二者或不分伯仲。 膿毒癥休克和膿毒癥性低血壓患者，常用的初始治療是靜脈輸液復(fù)蘇。膿毒癥患者輸液治療，目標(biāo)是增加因血管網(wǎng)絡(luò)擴張而發(fā)生的衰竭或血管內(nèi)液體體積的功能性減少。這種方法可以增加大血管灌注（例如，每博輸出量和心輸出量）和微血管灌注（如，毛細血管血流）以及對抗器官灌注不足，而這是膿毒癥病理生理學(xué)中的一個因素，從而推動在實踐中實施復(fù)蘇。然而，靜脈輸液復(fù)蘇會給肺和其他器官造成稀釋性凝血病、液體過載和病理性水腫。 血管加壓藥可誘導(dǎo)小動脈和小靜脈收縮和增加心臟收縮力，也常用于治療灌注不足。血管加壓治療也可帶來風(fēng)險，包括血管收縮導(dǎo)致組織缺血、心臟負荷增加和心律失常。幾十年來，臨床醫(yī)生一直使用這兩種療法，常是聯(lián)合使用，為膿毒癥誘導(dǎo)的灌注不足患者提供支持治療。在膿毒癥性低血壓患者的早期治療中，指導(dǎo)靜脈輸液或血管升壓藥使用的數(shù)據(jù)有限。 既往研究表明，早期識別膿毒癥和低血壓或休克，有助于提供治療改善預(yù)后，強調(diào)了迅速采取行動這一關(guān)鍵需求。盡管在膿毒癥休克管理的初始復(fù)蘇階段，給予大量液體（自由液體策略）是常見做法，但這是基于低質(zhì)量證據(jù)。最近一項對ICU患者的隨機臨床試驗，對于限制性復(fù)蘇方法和自由復(fù)蘇方法進行比較，兩組的90天死亡率或其他結(jié)局沒有差異，尤其是在復(fù)蘇早期。 發(fā)表在《N Engl J Med》的CLOVERS研究，是在美國60個中心進行的非盲、優(yōu)效性試驗，對限制性液體策略（早期使用血管加壓藥）與自由液體策略進行了比較。 將患者隨機分配到限制輸液策略組（優(yōu)先使用血管加壓藥和較低靜脈輸液量）或自由輸液策略組（在使用血管加壓藥之前優(yōu)先使用較高量靜脈輸液），共24小時。 在達到膿毒癥性低血壓標(biāo)準(zhǔn)（對最初使用1～3升靜脈輸液治療無效）后4小時內(nèi)，對患者隨機分組。 共入組1563例患者，限制輸液組782例，自由輸液組781例。 在24小時期間，限制輸液組靜脈輸液少于自由輸液組（中位數(shù)差，-2134 ml），而限制輸液組使用血管加壓藥的時間更早、更普遍、持續(xù)時間更長。 在90天出院前，限制輸液組109例患者（14.0%）和自由輸液組116例患者（14.9%）因任何原因死亡（估計差，-0.9個百分點；95% CI，-4.4～2.6；P=0.61）；限制輸液組5例患者和自由輸液組4例患者數(shù)據(jù)刪失（失訪）。 兩組報告的嚴(yán)重不良事件數(shù)量相似。 因此，在膿毒癥性低血壓患者中，對于90天出院前的死亡率，限制輸液策略并未顯著低于（或高于）自由輸液策略。 許多觀察性研究評估了液體體積與結(jié)局的相關(guān)性；然而，這些研究有觀察性設(shè)計所固有偏倚的局限性，特別是適應(yīng)證偏倚，即病情較重患者傾向于接受更多液體量。既往在資源有限的條件下進行的隨機對照試驗表明，相比自由輸液，限制性輸液結(jié)局更好，但外推到資源豐富的條件下結(jié)局如何，尚不清楚。 最近，ICU膿毒癥休克輸液治療保守與自由（CLASSIC）研究將限制性輸液與標(biāo)準(zhǔn)輸液進行比較。在初次復(fù)蘇后已入住ICU的患者中，標(biāo)準(zhǔn)輸液組給予的液體量更大，但90天全因死亡率無差異。 本研究幾乎只招募了初次出現(xiàn)在醫(yī)院急診科的膿毒癥患者，而CLASSIC II研究則納入許多在入住ICU和研究注冊之前已在病房（34%）或手術(shù)室（23%）接受過治療的患者。 CLOVERS研究的結(jié)果表明，優(yōu)先選擇以血管加壓藥為主或以輸液為主的方法，以患者為中心的結(jié)局相似。本研究關(guān)注了治療方法沒有明確這一臨床環(huán)境下更廣泛的膿毒癥性低血壓患者群體。參加本研究的患者代表了因膿毒癥性低血壓而住院這一類型患者；研究者希望結(jié)果能推廣到這一類型患者。 本試驗要求臨床醫(yī)生決定患者的參與資格，評估為不適合隨機分組到任一試驗組的患者未入選，因此試驗結(jié)果可能無法推廣到未研究的患者亞組，例如容量過載或容量耗竭患者。本研究也沒有識別出任何預(yù)先設(shè)定的、更可能從一種或另一種方法中獲益的患者特征。如果根據(jù)更復(fù)雜的使用臨床或生物學(xué)測量指標(biāo)（例如，生物標(biāo)志物來分類亞表型）方法定義的亞組，可能存在一種方法相對于另一種方法具有更優(yōu)治療效果。未來，建議可評估這些類型亞組和不同治療的效果。 總之，這項研究發(fā)現(xiàn)，在對1～3升靜脈輸液初始治療無效的膿毒癥性低血壓患者中，限制輸液策略（早期使用血管加壓藥）組的90天出院前死亡率并未顯著低于（或也未高于）自由輸液策略組。 （選題審校：應(yīng)穎秋 編輯：丁好奇） （本文由北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科翟所迪教授及其團隊選題并審校，環(huán)球醫(yī)學(xué)資訊編輯完成。） 參考資料： N Engl J Med. 2023 Jan 21. doi: 10.1056/NEJMoa2212663. Early Restrictive or Liberal Fluid Management for Sepsis-Induced Hypotension https://pubmed.ncbi.nlm./36688507/ |
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