中醫(yī)高手論"麻黃"之精妙

昵稱a3dTqxFp 2022-06-01 發(fā)布于新加坡

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《神農本草經》：味苦，溫。主治中風傷寒頭痛，溫瘧，發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅積聚。

麻黃之實，中黑外赤，其莖宛似脈絡骨節(jié)，中央赤，外黃白。實者先天，莖者后天，先天者物之性，其義為由腎及心，后天者物之用，其義為由心及脾肺。由腎及心，所謂腎主五液，入心為汗也。由心及脾肺，所以分布心陽，外至骨節(jié)肌肉皮毛，使其間留滯，無不傾囊出也。故栽此物之地，冬不積雪，為其能伸陽氣于至陰中，不為盛寒所凝耳。夫與天之寒，聲相應氣相求者，于地為水，于人身為精血津液，故天寒則地中之水皆凝為冰而不流。人身亦然，精被寒凝，則陽氣沸騰，鼓蕩于外，為傷寒溫瘧。邪熱在表而無汗，津液被寒，則其質凝聚為水，而其中之氣，奔迸上迫，為咳逆上氣，血被寒則脈絡不通，為癥堅積聚。麻黃氣味輕清，能徹上徹下，徹內徹外，故在里則使精血津液流通，在表則使骨節(jié)肌肉毛竅不閉，在上則咳逆頭痛皆除，在下則癥堅積聚悉破也。

昔人泥于傷寒脈法篇脈浮而緊一節(jié)，遂謂寒必傷營，風僅中衛(wèi)，附以傷寒無汗中風汗出二語，以為麻黃桂枝二湯方柄，至大小青龍二湯，則既不可隸之寒傷營，又不容錄之風傷衛(wèi).遂別立風寒兩傷營衛(wèi)一門，以為鼎峙，殊不知風則傷衛(wèi)，寒則傷營，仲景之言也。風寒兩傷營衛(wèi)，非仲景之言也。夫寒非風何以能及人之身，風非寒何以能中人之衛(wèi)，是風與寒寒與風，一而二二而一者也?？马嵅唬禾栔酗L，脈浮緊，不汗出而煩躁；陽明中風，脈弦浮大，不得汗，合而觀之，不得以無汗為非中風矣。太陽病，或未發(fā)熱，或已發(fā)熱，必惡寒體痛嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒，而未嘗言無汗。太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之，此不冠以傷寒，亦不言惡寒。又傷寒脈浮，自汗出，微惡寒，合而觀之，不得以有汗為非傷寒矣。

今人但據桂枝證之自汗，不究傷寒亦有自汗者，但以麻黃證之無汗，不究中風最多無汗者，謂傷寒脈浮緊，中風脈浮緩，不知傷寒亦有浮緩，中風亦有浮緊者，仲景之論，變動不居，后人偏為分疆書界，致使執(zhí)滯難通，傷寒中風之說拘，則麻黃桂枝之用混，何如無汗不得用桂枝，有汗不得用麻黃，直捷了當也。善夫劉潛江之論麻黃桂枝二湯也。曰麻黃既以主氣名，然寒傷營者用之，營則屬血也；桂枝既以主血名，然風傷衛(wèi)者用之，衛(wèi)則屬氣也。營在脈中，傷之則邪入深，是豈止營病，且并衛(wèi)病矣。故麻黃湯驅營中之邪，使這發(fā)越自衛(wèi)而出，衛(wèi)在脈外，傷之則邪入猶淺，然風邪干陽，陽氣不固，必由衛(wèi)不與營和，斯汗出耳。

故桂枝湯散表外之邪，引衛(wèi)氣與營氣諧和，雖然，麻黃何以能由營通衛(wèi)，本經謂麻黃苦溫。夫苦為在地之陰，是發(fā)于陰出于陽矣。猶助以杏仁之疏衛(wèi)，乃能遂其由陰達陽之用，桂枝何以能由衛(wèi)和營，本經謂桂辛熱。夫辛為在天之陽，是發(fā)于陽入于陰矣。且助以白芍之通營，乃能遂其由陽和陰之用。蓋風寒既傷于外，營衛(wèi)本皆乖戾，特傷之重者無汗，無汗則以麻黃從陰中達陽，營氣乃通，傷之輕者有汗，有汗則以桂枝從陽中召陰，衛(wèi)氣乃和，謂桂枝不入營麻黃不由衛(wèi)可乎？夫寒著人則水氣郁，水氣郁則由衛(wèi)及營，其害有不僅至營而止者，非如麻黃之氣味輕揚，出入無間，能使在地之水不凝，出地之陽亦不壅者，何以使血脈利營氣通耶？是營衛(wèi)之義，不可不明，麻黃桂枝之用，斷不必泥于在營在衛(wèi)，脈法篇所謂脈浮而緊，浮則為風，緊則為寒，風則傷衛(wèi)，寒則傷營，營衛(wèi)俱病，骨節(jié)煩疼，當發(fā)其汗者，不為虛設矣。

或謂麻黃治外寒固矣，然必謂外寒與身中水氣相應為病，則不用佐使用寒藥者乎？曰：凡用麻黃以寒藥為佐使者，大青龍湯、麻黃杏仁甘草石膏湯、越婢湯、古今錄驗續(xù)命湯、文蛤湯，皆用石膏；麻黃升麻湯，用知母石膏黃芩；桂枝芍藥知母湯，用知母；千金三黃湯，用黃芩。然大青龍湯、古今錄驗續(xù)命湯、千金三黃湯，治風寒；越婢湯，治風水；文蛤湯，治水氣；桂枝芍藥知母湯，治風濕，仍系外寒水氣交關為害。惟麻黃杏仁甘草石膏湯、麻黃升麻湯，外寒未盡，里已化熱，絕不與水氣相干。但一則曰汗下后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱；一則曰大下后，手足厥冷，咽喉不利，吐膿血，泄利不止，則皆已服他藥。夫已服他藥，何以知其發(fā)病時，不系外寒與身中水氣為病耶？且麻黃杏仁甘草石膏湯，冠以不可更行桂枝湯；麻黃升麻湯，冠以傷寒，則其始為外寒無疑矣。而服藥后既已變證，仍不離乎傷寒中風，此最當著眼者也。

有汗不得用麻黃，斯言信矣。然麻黃杏仁甘草石膏湯越婢湯二證，皆有汗出，汗出更用麻黃，獨不畏其亡陽耶？雖然，汗多亡陽，為佐使用溫藥者言耳。夫寒邪外著，熱氣騰沸，原因身中陰氣痹阻，不與陽交，故麻黃青龍等湯義，在使陰交于陽，陽氣既和，遂和于外著之陰寒為汗，設服之過劑，則陽才外泄，陰即內爭，此汗多亡陽之謂矣。茲二證者，既已有汗，陽猶甚盛，不與陰和，故或逼陰于外為汗，或遂陰于上為喘，或陽郁不宣為風水，或阻氣于上為肺脹，故曰汗下后，不可更行桂枝湯。若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯；曰風水惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之；曰咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之；曰千金用越婢加術湯，治肉極熱，則身體津脫，腠理開汗大泄，厲風氣下焦腳弱，可見皆陰與陽爭，不能勝陽，陽結聚而陰散漫，陽上薄而陰不下輸，如是而不用麻黃發(fā)其陽，陽終不能布，不用石膏泄陽通陰，陰終不能歸，故兩方者，非特用麻黃，且多用（麻黃杏仁甘草石膏湯）且倍用焉。（越婢湯）然終以陰陽不能相交，刻刻慮其陰勝陽負，故越婢湯下云：惡風者，加附子一枚，其中仍有生姜三兩，可見雖發(fā)其陽，泄其陽，仍不忘夫亡陽矣。

然則大青龍湯用石膏倍麻黃，義莫比于此否？曰大青龍湯與越婢湯對待，固可以知表氣疏密；與小青龍湯對待，尤可以知里氣虛實。夫麻黃由表實而用，用麻黃彌實，用麻黃至六兩已矣。乃大青龍之不汗出，與越婢之續(xù)自汗出，固可同日而語與，地皮毛者肺之合，肺主衛(wèi)，衛(wèi)者一身極外之捍衛(wèi)也。故表氣實者，不聚于營衛(wèi)皮毛，即聚于肺，心者覆于肺下，表邪既聚于肺，心氣無從發(fā)舒，故不汗出而煩躁者，大青龍主之。如盛寒之邪，聚于皮毛營衛(wèi)，雖至一身悉腫，在內之心氣，猶可發(fā)舒，故無大熱，續(xù)自汗出者，越婢湯主之，聚于上則欲其通于營衛(wèi)，為汗外泄耳。若在營衛(wèi)皮毛為腫，則不必桂枝之通，毋庸杏仁之降，此大青龍越婢之殊也。若小青龍寒水之化聚于中，與大青龍之聚于上，又適相對照。蓋聚于上，能束縛胸中之陽為內熱，聚于中，則侵損胸中之陽為內寒，內熱則煩躁，內寒則喘咳嘔噦，煩躁故佐以石膏，內寒故佐以細辛干姜。然熱比于實，寒比于虛，實者治宜急，急者倍麻黃，不急恐石膏增寒于內，虛者治宜緩緩者半麻黃，不緩恐麻黃細辛亡陽于外，此又小青龍大青龍所攸分也。

中風見寒脈，傷寒見風脈，此之謂風寒兩傷營衛(wèi)，主持是說者非一人?？马嵅仍跊芊侵裰f又與柯氏尤氏所說者異，不合大青龍兩條，比類而疏通之，則是說終為無據矣。

大青龍扼要為寒水之化聚于上，寒水之化有風甚于寒者，有寒甚于風者，風性急疾，故脈緊急絞轉，寒性凝重，故脈宛轉不暢。風甚者內侵亦甚，則不汗出而煩躁，寒甚者障蔽亦甚，則身不疼而但重。充其類，風甚者能內為實熱，寒甚者能外為腫脹，其源同，則其治亦同，而其趨向少有不同，則其變必不能同，故急治之，急治之故用麻黃至六兩也?？率现f善矣。然于下條，必增人發(fā)熱惡寒無汗煩躁句，其理始可通，尤氏之說亦甚當，然但疏加石膏，不及倍麻黃，于大青龍意義，終未為熨貼，今之說又遺卻無少陰證句，亦未為全璧也。

夫少陰證非他，煩躁是也。類躁非少陰證也。傷寒一日，太陽受之脈若靜者，為不傳，頗欲吐，若煩躁，脈數(shù)急者，為傳，是煩躁為太陽證矣。夫曰煩躁為傳，煩躁乃多見于少陰篇，是以知煩躁者，實太陽少陰兩經接界證也。是上下兩條者，皆針鋒相對，無少滲漏，上條冠以太陽中風，乃脈浮緊，發(fā)熱惡寒，不汗出而煩躁，則與太陽中風應服桂枝湯者異，下條冠以傷寒，乃脈浮緩身不疼，但重，且乍有輕時，又與太陽傷寒應用麻黃湯者異，惟其病屬麻黃，證見桂枝，病屬桂枝，證見麻黃，斯合兩方為一方矣。中風證不應煩躁，而煩躁，是風性善生熱，亟亟乎將入少陰，故不得不以石膏從陰通陽，從陽引陰，截于中道，使從太陽解，然不倍麻黃，則散發(fā)無力，恐陰既通陽，陽隨陰化，熱證未已，寒證復起，是適以害之也。傷寒證應煩躁，而不煩躁，是寒性善凝聚，故身重而將入太陰，不得不倍麻黃以發(fā)其凝聚，然不加石膏，則陰無所守，恐陽邪散，陰亦隨之以竭，是適以殺之矣。觀乎金匱要略之論飲曰：飲水流行，歸于四肢，不汗出身體于重，謂之溢飲。曰病溢飲者，當發(fā)其汗，大青龍湯主之。亦可思身重之所以矣。

麻黃非特治表也。凡里病可使從表分消者，皆用之，如小續(xù)命湯葛根之治風；麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯之治寒；麻黃加術湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯之治濕；麻黃連軺赤小豆湯、麻黃醇酒湯之治黃；桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越痹一湯、牡蠣湯之治寒熱；則猶有表證。有表證者用麻黃，本經所謂發(fā)汗去邪熱除寒熱也。若烏頭湯之治風，射干麻黃湯厚樸麻黃湯之治咳，甘草麻黃湯文蛤湯之治水，則無表證矣。無表證而用麻黃，則本經所謂止咳逆上氣破微堅積聚者。然所謂從表分消者謂何？曰咳而上氣，喉中水雞聲，曰咳而脈浮，是病聚于肺。肺者皮毛之合，從皮毛而泄之，所以分消肺病也。曰里水，曰吐從渴欲得水，脈緊頭痛，是病仍在上及皮毛，與風寒不殊矣。惟心下悸一證，絕不見可用麻黃蹤跡，主以半夏麻黃丸，其義最為難釋。蓋悸者水飲侵心，心氣餒縮，固應半夏之治飲，然用麻黃通心，不用桂枝者，則以桂枝僅能通血脈，不能發(fā)舒心陽，然究病輕藥峻，不宜急治，故止服如小豆者三丸，日三服以漸去之，于此見用麻黃仍欲使之和緩有如此者。

凡用麻黃發(fā)汗治咳逆，皆可知其治肺矣。治心者除半夏麻黃丸外，猶有可證者乎？然傷寒金匱除此卻無明文，而在千金外臺者，可考也。千金治心熱滿煩悶驚恐安心散，調心泄熱，治心脈厥大寸口小腸熱齒齲嗌痛麻黃湯，（十三卷）外臺刪繁療心勞實熱，好笑無度，自喜，四肢煩熱，止煩下氣麻黃湯，刪繁療脈極熱傷風損脈為心風心風狀多汗無滋潤消虛熱極止汗麻黃湯（十六卷）范汪療心腹積聚寒中痛又心胸滿肋下急繞臍痛通命丸，（十二卷）皆以麻黃為君，則麻黃之通心陽，散煩滿，可見矣。然則在腎獨無用麻黃者乎，是亦有之。

金匱曰：病厲節(jié)不得屈伸疼痛，烏頭湯主之；千金有治腎勞熱陰囊生瘡麻黃根粉方，亦有治精極五臟六腑俱損傷虛熱，偏身煩疼骨中痛煩悶方，（十九卷）外臺有刪繁療勞熱四肢腫急少腹?jié)M痛顏色黑黃關格不通鱉甲湯（十六卷）皆有麻黃。則麻黃之于腎，蓋治氣閉精凝虛熱內作之證矣。且過者功之對也。用麻黃而過，在肺則有厥逆，筋惕肉，在心則有叉手自冒心，心下悸，欲得按，在腎則有臍下悸。循其過而稽其功，則前所謂麻黃下能通腎氣，而上能發(fā)心液為汗，及除肺家咳逆上氣者，為不虛矣。

本經謂麻黃除寒熱，仲景亦有用麻黃治寒熱之方，而治寒熱主劑，實為柴胡，是則柴胡所治寒熱，與麻黃所治寒熱，當必有別矣。傷寒論曰：太陽病，八九日如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，一日二三度發(fā)，脈微而惡寒，面有熱色，身癢，宜桂枝麻黃各半湯；曰服桂枝湯后，形如瘧，日再發(fā)者，宜桂枝二麻黃一湯；曰太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，宜桂枝二越婢一湯。

夫柴胡所主之寒熱曰往來寒熱，休作有時則與麻黃所主之寒熱一日二三度發(fā)，日再發(fā)者，有別矣。且此則曰惡寒，小柴胡證則曰外有微熱，可見寒熱彼此皆有休時，惟柴胡證則不惡寒，但有微熱，麻黃證則無熱而但惡寒，知此則兩證之異昭昭然無可疑矣。