2019 ESVS速遞 | PAD患者的全程抗栓優(yōu)化管理

血管資訊 今天

2019年9月24-27日在德國漢堡舉行的歐洲血管外科學(xué)會年會（ESVS）公布了最新版《ESVS臨床實踐指南：急性肢體缺血的管理》1，并對今年6月發(fā)布的《全球血管指南：慢性肢體缺血的管理》2進行了回顧和解讀。以下為兩部最新指南的更新及推薦亮點。

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ESVS臨床實踐指南：急性肢體缺血的管理

急性肢體缺血(ALI)患者可在數(shù)小時內(nèi)發(fā)生神經(jīng)和肌肉的不可逆性損傷，因此應(yīng)對所有疑似ALI患者進行早評估，早治療。為更好的指導(dǎo)臨床實踐，基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，2019歐洲血管外科學(xué)會年會上發(fā)布了最新版《ESVS臨床實踐指南：急性肢體缺血的管理》，新版指南推薦ALI患者血運重建后應(yīng)抗凝、抗血小板和他汀類藥物治療，對部分患者需積極考慮長期抗凝，具體推薦如下：

1、推薦急性下肢缺血（ALI）患者血運重建后抗凝、抗血小板和他汀類藥物治療

新版《ESVS臨床實踐指南：急性肢體缺血的管理》推薦應(yīng)用抗凝、抗血小板和他汀類藥物進行長期治療，以減少ALI血運重建后因自然動脈血栓形成、腘動脈瘤血栓形成或血運重建導(dǎo)致的心血管事件（推薦級別：I，A）。

2、急性下肢缺血（ALI）血運重建后：哪些患者推薦長期抗凝？新版指南指出，如下患者類型尤其需積極考慮長期抗凝：

房顫或心腔內(nèi)栓子脫落引發(fā)的ALI血運重建后患者（I，B）；

非房顫或心腔內(nèi)栓子引發(fā)的ALI血運重建后患者（IIb, C）；

血栓切除術(shù)后或人造血管旁路移植術(shù)后閉塞的腔內(nèi)治療患者（IIb，B）

目前針對血運重建后的PAD人群的抗栓治療方案（尤其是非維生素K拮抗劑抗凝藥）研究較少，正在進行中的VOYAGER PAD將填補這一數(shù)據(jù)空白。VOYAGER PAD3是一項國際性的隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，旨在評估利伐沙班聯(lián)用阿司匹林在接受外周血運重建的癥狀性PAD患者中的療效和安全性。所有患者被隨機1:1分為兩組，治療方式為利伐沙班2.5mg bid聯(lián)合阿司匹林100mg qd，對照為標準療法阿司匹林100mg qd。這一策略是否安全有效，讓我們一起期待！

全球血管指南：慢性肢體缺血的管理

1、以CLTI取代CLI，更重視長期預(yù)后指南以“慢性肢體缺血（Chronic Limb-ThreateningIschemia，CLTI）”取代了之前的“重癥肢體缺血（CriticalLimb Ischemia，CLI）“。指南制定專家組認為，“重癥”僅指向特定的血流動力學(xué)閾值，而未涉及和重視缺血以外的嚴重截肢事件和長期殘疾。

2、確定了慢性肢體缺血（CLTI）的疾病分期指南確定了CLTI的疾病分期，強調(diào)了基于患者風險、肢體嚴重程度和疾病解剖模式的結(jié)構(gòu)化管理方法。指南推薦使用下肢受損肢體分級分期系統(tǒng)，如美國血管外科協(xié)會(SVS)制定的WIfI分級系統(tǒng)對創(chuàng)傷程度、缺血程度、感染嚴重程度進行分級，指導(dǎo)所有疑似CLTI患者的臨床管理（Strong，C）。

對于CLTI患者，推薦使用完整的、基于肢體的解剖分期系統(tǒng)(如GLASS)來定義首選靶動脈路徑(TAP)的復(fù)雜性，并將基于證據(jù)的血運重建（EBR）作為CLTI的目標。

3、推薦慢性肢體缺血（CLTI）患者進行抗凝+抗板治療

指南推薦所有CLTI患者使用抗血栓、降脂、降壓及血糖控制等藥物進行治療，共同關(guān)注患者的遠期生存質(zhì)量。這其中抗血栓治療處于指南藥物管理的第一位。目前已有研究證實PAD患者雙聯(lián)抗血小板(DAPT)藥物，或1種抗血小板藥物+維生素k拮抗劑治療后主要肢體不良事件(MALE)和主要心血管不良事件(MACE)風險仍較高。

因此，國際上將更多目光聚焦在了新型口服抗凝藥物（如利伐沙班）+抗血小板治療對PAD患者的作用?；谧钚卵芯拷Y(jié)果，指南推薦，于CLTI患者可考慮低劑量阿司匹林聯(lián)合利伐沙班2.5mg bid治療，以降低心血管不良事件和肢體缺血事件發(fā)生風險（Weak，B）。

該推薦基于COMPASS的研究結(jié)果4。COMPASS是一項國際性的III期多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，其PAD亞組結(jié)果顯示，與阿司匹林單藥治療相比，阿司匹林聯(lián)合利伐沙班2.5mgbid治療可使PAD患者心血管死亡、卒中或心肌梗死復(fù)合終點事件(MACE)發(fā)生風險顯著降低28%( HR=0.72;95%CI:0.57-0.90；p=0.005)，主要肢體不良事件（包括截肢）顯著降低46%( HR=0.54;95%CI:0.35-0.84；p=0.004)。

此外，COMPASS研究亞組數(shù)據(jù)5顯示，對于已發(fā)生MALE的患者，阿司匹林單藥治療的死亡和MACE/總體截肢發(fā)生風險分別是發(fā)生MALE前的5.97倍(HR=5.97;P≤0.0001)和10.2倍(HR=10.2;P≤0.0001)。

而利伐沙班聯(lián)合阿司匹林能夠顯著改善患者的死亡和MACE/總體截肢發(fā)生風險。提示，對于發(fā)生MALE事件的高缺血風險PAD患者，增加抗凝治療可帶來顯著臨床獲益，改善預(yù)后。

參考文獻：

1. 33thESVS congress. Hamburg, Germany.

2. Lawrence PF, Gloviczki P. JVasc Surg. 2019; 69(6): 1653-1654.

3. Warren H. Capell, et al. AmHeart J. 2018; 199: 83–91.

4. Anand SS, Bosch J, Eikelboom JW, et al.Lancet. 2018; 391(10117): 219-229.

5. AnandSS,et al.J Am Coll Cardiol. 2018 May 22;71(20):2306-2315.