后側(cè)入路可以顯露肩關(guān)節(jié)的后面和下面，雖然很少應(yīng)用，但可以用于以下情況：

• 1.習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)后脫位或半脫位修復(fù)術(shù)。

• 2.肩胛孟截骨術(shù)。

• 3.腫瘤活檢或切除術(shù)。

• 4.肩關(guān)節(jié)后方隱窩游離體摘除術(shù)。

• 5.膿腫的引流術(shù)(該入路有利于臥床的患者在正常位置下行體位引流)。

• 6.治療肩胛頸骨折,特別是伴有鎖骨骨折（漂浮肩)者。

• 7.治療肱骨近端后側(cè)移位骨折。

患者側(cè)臥位于手術(shù)臺(tái)，患肩向上。鋪巾時(shí)需使患肢術(shù)中能自由活動(dòng)(圖1)。術(shù)者可站在患者后面，還要注意患者的耳不要在頭下打折。

圖1 肩關(guān)節(jié)后側(cè)入路的患者體位。鋪巾時(shí)需使患肢能自由活動(dòng)。

# 體表標(biāo)志

肩峰和肩胛岡形成一連續(xù)的弓形結(jié)構(gòu)。肩胛岡斜跨于肩胛骨背側(cè)上部的4/5，終止于肩胛骨內(nèi)側(cè)緣的一個(gè)呈扁平、光滑的三角區(qū)帶，體表易于捫及肩胛岡。

# 切口

沿肩胛岡的全長(zhǎng)作一直線切口，向外側(cè)延長(zhǎng)至肩峰后角處（圖2)。

圖2 沿肩胛岡的全長(zhǎng)作一直線切口，延長(zhǎng)至肩峰后角處，可以將切口的內(nèi)側(cè)端彎向遠(yuǎn)端以擴(kuò)大顯露程度。

神經(jīng)間平面位于小圓肌和岡下肌之間，前者由腋神經(jīng)支配，后者由肩胛上神經(jīng)支配(圖3)。

圖3 位于小圓肌(腋神經(jīng))與岡下?。珉紊仙窠?jīng))之間的神經(jīng)間平面。

辨明三角肌在肩胛岡的起點(diǎn)，從起點(diǎn)處剝離該肌。三角肌和下方岡下肌之間的平面很難分辨出，主要因?yàn)樵诜直孢@個(gè)平面時(shí)容易過(guò)于靠近骨，從而導(dǎo)致將岡下肌從肩胛骨上剝離下來(lái)。在切口的外側(cè)，分辨此平面比較容易。一旦找到該平面，將三角肌牽向下，顯露岡下肌，這樣就不難拓展平面(圖4)。注意此平面也是一個(gè)神經(jīng)間平面，三角肌由腋神經(jīng)支配，岡下肌由肩胛下神經(jīng)支配。

圖4 辨明三角肌的起點(diǎn)、肩胛岡及其起點(diǎn)的附著，沿肩胛岡由外向內(nèi)剝離該肌。

辨明岡下肌和小圓肌間的神經(jīng)間平面，用手指做鈍性分離拓展該平面。此平面很難分辨(圖5)將岡下肌向上牽開(kāi)，小圓肌向下?tīng)块_(kāi)，即可顯露關(guān)節(jié)孟和肩胛頸的后方（圖6)?，F(xiàn)在肩關(guān)節(jié)囊的后下角顯露出來(lái)了。要探查關(guān)節(jié)，則在接近肩胛骨邊緣處，縱行切開(kāi)關(guān)節(jié)囊（圖7、8）。

# 神經(jīng)

腋神經(jīng)在小圓肌下緣穿出四邊孔，沿小圓肌下緣進(jìn)行的分離可能損傷此神經(jīng)，故辨明岡下肌和小圓肌之間的間隙很重要，并要將手術(shù)操作保持在該間隙內(nèi)。

肩胛上神經(jīng)從岡上窩進(jìn)入岡下窩時(shí)，繞經(jīng)肩胛岡的基底部，支配岡上肌和岡下肌。在肩關(guān)節(jié)后側(cè)入路中，不可過(guò)度地向內(nèi)側(cè)牽拉岡下肌，以避免造成肩胛上神經(jīng)被擠壓于堅(jiān)硬的肩胛岡的外側(cè)緣，導(dǎo)致神經(jīng)麻痹（見(jiàn)圖9)。

圖9 岡下肌的外側(cè)部和小圓肌已被切除，顯示關(guān)節(jié)囊。旋肩胛動(dòng)脈及肩胛上神經(jīng)圍繞肩胛岡的外側(cè)緣彎向內(nèi)下，腋神經(jīng)從四邊孔中穿出，分成很多支。內(nèi)側(cè)支支配小圓肌?？梢?jiàn)橈神經(jīng)經(jīng)過(guò)三邊孔，進(jìn)入肱骨上部的橈神經(jīng)溝。三邊孔由上方的大圓肌下緣、內(nèi)側(cè)的肱三頭肌長(zhǎng)頭和外側(cè)的肱骨干組成。

# 血管

旋肱后動(dòng)脈與腋神經(jīng)伴行，在小圓肌的下緣通過(guò)四邊孔，此動(dòng)脈損傷后出血難以控制。分離時(shí)保持在正確的肌間平面內(nèi)，可避免損傷此動(dòng)脈（見(jiàn)圖10)。

圖10 從肩胛岡分離三角肌后部，顯露岡下肌、小圓肌和大圓肌，還有肱三頭肌的外側(cè)長(zhǎng)頭。四邊孔的邊界上方為小圓肌的下緣，外側(cè)為肱骨外科頸，內(nèi)側(cè)為肱三頭肌長(zhǎng)頭，前方為大圓肌的上緣。旋肱后動(dòng)脈和腋神經(jīng)穿過(guò)四邊孔。

• 岡下肌起點(diǎn)：肩胛骨岡下窩的內(nèi)側(cè)3/4。止點(diǎn)：肱骨大結(jié)節(jié)中央面。作用：外旋肱骨。神經(jīng)支配：肩胛上神經(jīng)。

• 小圓肌起點(diǎn)：肩胛骨的腋?jìng)?cè)緣。止點(diǎn)：肱骨大結(jié)節(jié)最下面。作用：外旋肱骨。神經(jīng)支配：腋神經(jīng)。

# 局部措施

為了更好地顯露深層肌肉，在切口的外側(cè)緣劈開(kāi)三角肌。為了更好地顯露肩關(guān)節(jié)的后方，在距肱骨大結(jié)節(jié)上肌止點(diǎn)1cm處剝離岡下肌，向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)該肌，注意不要損傷肩胛上神經(jīng)，此神經(jīng)緊靠肩胛岡下進(jìn)入岡下肌的深面，這樣的顯露對(duì)于正確放置后方骨塊很有必要(圖11)。

圖11 靠近肱骨大結(jié)節(jié)止點(diǎn)處切斷岡下肌，并向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)以擴(kuò)大顯露肩關(guān)節(jié)。注意輕柔牽拉岡下肌，以防牽拉肩胛上神經(jīng)，該神經(jīng)在岡下肌的深面進(jìn)入該肌。

# 延長(zhǎng)措施

沒(méi)必要延長(zhǎng)切口，因?yàn)樵撉锌谖ㄒ坏淖饔檬秋@露肩關(guān)節(jié)的后面。