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肩胛骨骨折多由高能量直接暴力導致，發(fā)生率較低，約占所有骨折的1%，上肢骨折的3-5%，約90%存在合并傷。肩胛骨骨折邊緣骨質(zhì)明顯增厚，肩胛岡加強肩胛骨硬度；肩胛胸壁活動，緩沖暴力，周圍豐厚的肌肉常合并嚴重的胸腹部損傷，容易漏診。今天早讀就為大家詳解肩胛骨骨折的解剖及手術(shù)入路選擇，值得大家學習參考！ 一 解剖
肩胛骨位于第2～7肋骨間，下角位于第7～8肋骨間； 內(nèi)緣與脊柱夾角約3度，與冠狀面成30-40度角。 背部淺層肌肉 二 應用解剖 肩胛骨周圍肌肉： 斜方肌、大小菱形肌、肩胛提肌、背闊肌、前鋸肌、胸小肌。
三 肩胛骨的運動 肩胛骨運動形式復雜，很難精確的描述。
向上旋轉(zhuǎn)運動：由斜方肌中部纖維始動的，穩(wěn)定肩胛骨的作用。當肩關節(jié)外展45度時，前鋸肌向外側(cè)牽拉肩胛骨下角，斜方肌上部纖維向上牽拉肩胛骨外側(cè)角，斜方肌下部纖維通過肩胛崗內(nèi)側(cè)止點向下牽拉肩胛骨，完成向上旋轉(zhuǎn)運動。
向下旋轉(zhuǎn)運動：由大小菱形肌、肩胛提肌向上牽拉肩胛骨內(nèi)緣，及胸小肌、胸大肌下部纖維和背闊肌向下牽拉肩胛骨來完成的。
肩胛骨的前伸（protraction）運動：由遠離脊柱的向前運動、失狀面上的前傾及內(nèi)旋組成，主要由前鋸肌和胸小肌完成。 肩胛骨的回縮（retraction）運動是由靠近脊柱的向后運動、失狀面上的后傾及外旋組成，主要由斜方肌中部纖維和菱形肌完成。
肩胛骨的回縮（retraction） 在肩關節(jié)上舉最初30度時，活動發(fā)生在盂肱關節(jié)；在上舉90度活動中，盂肱關節(jié)運動與肩胛骨運動為2：1。
在上舉過程中，肩胛骨旋轉(zhuǎn)，避免發(fā)生肩峰下撞擊。 斜方肌麻痹 不能懸吊肩胛骨，致使肩胛骨下沉，并移向外側(cè)，肩胛骨下角轉(zhuǎn)向外下，在肩胛骨平面上肢上舉、外展不能超過90度，患者聳肩障礙。前曲上舉、外展上舉受限，聳肩障礙。
前鋸肌麻痹 肩胛骨不能固定于胸壁，肩胛骨下角不能向前擺動，上肢上舉不能超過90度，當上肢做推壓動作時，肩胛骨向側(cè)后方翹起，呈翼狀肩胛。上舉不超過120度，疼痛。
肩胛骨為一扁寬形不規(guī)則骨，位于胸廓上方兩側(cè)偏后，在肩關節(jié)活動中起重要作用。肩胛骨上附著多層肌肉，它可以緩沖外傷暴力，還可以保護肩胛骨免受低能量損傷，只有直接高能創(chuàng)傷才是肩胛骨骨折的主要原因。 肩胛骨骨折多由高能量直接暴力所致,常見于交通傷及高處墜落傷。臨床發(fā)病率低,占上肢骨折的3-5%, 占全身骨折的0.4-1%. 好發(fā)于中青年，常合并其他部位損傷,死亡率為10-15%，死亡原因常為肺部感染及頭部外傷。 某些嚴重的伴發(fā)傷常使急診外科醫(yī)師忽視肩胛骨骨折的診斷，約12.5%的肩胛骨骨折未能在傷后第一時間發(fā)現(xiàn)。 大量文獻研究 報道:90%的肩胛骨骨折存在合并傷,80% 伴有胸部損傷(肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷），50% 伴同側(cè)上肢損傷（鎖骨骨折、肱骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷），48%伴頭部損傷(顱骨骨折、腦挫傷），26% 伴脊柱損傷，11%伴血管損傷。 四 檢查
五 分型 Miller分型特點為分型依據(jù)肩胛骨形態(tài)
Hardegger 分型: 根據(jù)骨折部位提出的分類方法：
AO分型： 根據(jù)骨折與肩盂的位置及穩(wěn)定性分類：
（一）、Acromial fracture（肩峰骨折- Kuhn分型）
（二）、Coracoid fracture（喙突骨折—Ogawa分型） 主要提供肌肉韌帶止點。
肩胛上神經(jīng)
（三）、Glenoid Neck Fractures（肩胛骨頸部骨折—Goss分型）
（四）、Intraarticular Glenoid Fractures（肩胛骨關節(jié)盂骨折Ideberg分型）
Goss提出肩關節(jié)上方懸吊復合體（SSSC）的概念。
環(huán)行結(jié)構(gòu)
肩胛盂上下唇連線與肩胛盂上唇至肩胛下角連線之間的夾角（GPA即盂極角，正常范圍為30°～45°）來判斷骨折的嚴重程度。有研究表明：盂極角＜30°時與盂極角＞30°時相比，骨折預后的肩關節(jié)Constant－Murley評分明顯降低；而盂極角＜20°的患者采取非手術(shù)治療的預后極差。 六 手術(shù)指征 1、肩胛盂骨折。骨折移位＞5 mm，關節(jié)面臺階＞3 mm，1/4前緣或1/3后緣的關節(jié)盂骨折，關節(jié)盂骨折導致肱骨頭半脫位，骨折移位過大可能導致骨不連； 2、肩胛骨突起部位骨折。骨折移位≥10 mm，骨折壓迫神經(jīng)血管束，骨折伴韌帶損傷，影響肩關節(jié)活動，伴需手術(shù)的同側(cè)肩胛骨骨折； 3、肩胛骨頸部骨折，移位≥10 mm，成角＞40°，盂極角＜20°。 4、 2處及2處以上肩關節(jié)上方懸吊復合體（SSSC）損傷。 5、體部骨折，骨折片嚴重移位突破關節(jié)囊，影響關節(jié)活動。 七 手術(shù)入路 常規(guī)入路有：前方入路、后方入路、上方入路及聯(lián)合入路，應依據(jù)骨折的類型選擇合理的手術(shù)入路方式。 一、前方入路 1. 前側(cè)入路（三角肌胸大肌間溝入路） 適應癥：關節(jié)盂前緣、累及上部關節(jié)盂的喙突骨折、Ⅲ 型關節(jié)盂骨折。 體位及術(shù)前準備：全麻，沙灘椅位，傷側(cè)肩下墊毛巾卷使患肩推向前方，C形臂術(shù)中輔助透視。
切口：肩關節(jié)前方入路有兩種切口。 1. 前方切口：沿三角肌胸大肌間隙10-15cm的切口，從喙突上方延長直達三角肌粗隆。 2. 腋路切口：起自腋前壁中點，朝后向腋后襞方向延長8-10cm， 向上、外側(cè)牽開皮瓣，顯露三角肌胸大肌間溝。 神經(jīng)界面：三角肌由腋神經(jīng)支配；胸大肌由胸內(nèi)、外神經(jīng)支配。
前側(cè)入路注意事項：
2. 肩鎖關節(jié)和喙突入路（Roberts） 適應癥：肩鎖關節(jié)周圍的骨折脫位合并喙突骨折、上肩胛盂骨折等。 體位及術(shù)前準備：同前 切口：沿肩峰前上緣和鎖骨外側(cè)1/4作一弧形切口，再彎轉(zhuǎn)向下沿三角肌胸大肌間溝下3-4cm。
3. 肩關節(jié)前內(nèi)側(cè)入路（Thompson，Henry） 適應癥：關節(jié)盂前緣骨折合并肩鎖關節(jié)周圍的骨折脫位。 體位及術(shù)前準備：同前。 切口：始于肩鎖關節(jié)的前上方，沿鎖骨外1/2前緣向內(nèi)側(cè)走形，隨后沿三角肌前緣向遠端延伸，到該肌起點至止點的2/3處。
4. 單純喙突骨折的前側(cè)微創(chuàng)入路 切口：喙突外側(cè)1cm作垂直切口，經(jīng)三角肌胸大肌間溝進入或直接劈開喙突表面的三角肌纖維
二、后方入路 1. 后方入路（Judet入路） 適應癥：關節(jié)盂后緣、關節(jié)盂頸部和關節(jié)盂其余部位骨折。 體位：側(cè)臥位，上肢置于托盤上，或消毒置于臺上。
切口：始于肩峰尖的外側(cè)，沿肩峰邊緣向內(nèi)后方延伸，弧形向遠端走至肩胛下角 神經(jīng)界面：小圓?。ㄒ干窠?jīng)支配）；岡下?。珉紊仙窠?jīng)支配）之間
后方入路注意事項 1. 牽拉翻轉(zhuǎn)三角肌時，不要用力過猛，以免損傷支配三角肌的腋神經(jīng)（經(jīng)四邊孔支配小圓肌和三角?。?。 2. 在岡下肌和小圓肌之間分離后，將岡下肌向上牽開，注意保護肩胛上神經(jīng)（經(jīng)肩胛上切跡從岡上窩進入岡下窩，在岡下肌深面走形，支配岡下?。?/span>
適應癥：同前 體位：俯臥位或側(cè)臥位 切口：肩關節(jié)外展90°，在肩峰后方做垂直切口，并向下延伸10cm。 神經(jīng)界面：小圓肌（腋神經(jīng)支配）和岡下?。珉紊仙窠?jīng)支配）之間進入。
簡化的肩關節(jié)后方入路（King，Brodsky）
三、上方入路 1.單純肩峰骨折的上方入路 沿肩峰作切口，骨膜下剝離顯露肩峰上側(cè)面，直視下解剖復位骨折 近端骨折：3.5mm重建鋼板固定 遠端骨折：張力帶固定
肩峰上方入路
肩峰骨折Ⅲ型 2.肩胛骨上方入路 適應癥：肩胛盂上緣骨折 切口：皮膚切口位于鎖骨與肩胛骨正中，劈開斜方肌纖維，根據(jù)骨折塊的位置將岡上肌向前或后牽開。 注意事項：仔細辨認肩胛上切跡，不要損傷肩胛上神經(jīng)。
四、聯(lián)合入路
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