1579年，AmbroisePare描述肩胛骨骨折常合并致命性合并傷：“When the fracture involves the neck of the scapula, the prognosis is almost always fatal.' 1723年，Petit把肩胛骨骨折分為肩胛骨體部、肩胛頸和骨性凸起部骨折，同時他根據(jù)骨折線形態(tài)把肩胛骨體部骨折分為：橫行、斜行和直行骨折。1799年，Vogt手繪了肩胛骨骨折圖，并且報道了肩胛骨骨折合并鎖骨骨折的病例。1910年，Stuthers、Grune等分析了肩胛骨骨折的影像學(xué)特點。

一直到20世紀(jì)60年代，肩胛骨骨折治療方法都以保守治療為主，傳統(tǒng)的觀點認(rèn)為肩胛骨骨折即使畸形愈合，由于肩胛帶的代償作用機制，其對盂肱關(guān)節(jié)活動的影響有限。肩胛骨骨折的手術(shù)治療只是零星見諸文獻報道。1913年，Albin Lambotte 報道了對肩胛骨骨折進行切開復(fù)位內(nèi)固定。1932年，Dupont把肩胛骨外側(cè)緣比喻為力學(xué)穩(wěn)定的支柱，并介紹了針對肩胛骨外側(cè)緣的手術(shù)人路和鋼板內(nèi)固定的方法。1964年，Judet設(shè)計了肩胛骨骨折手術(shù)入路。在法國醫(yī)生研究的基礎(chǔ)上，瑞士的AO/ASIF開始了系統(tǒng)和規(guī)范化的肩胛骨骨折內(nèi)固定治療的研究。

肩胛骨血供豐富（圖1），肩胛骨骨折后愈合迅速，一般在3~4周就有大量的骨痂形成，在4~6周骨折愈合，很少會出現(xiàn)骨不連或延遲愈合等情況。如果肩胛骨骨折無移位或移位程度輕微，保守治療療效肯定。但是并非所有肩胛骨骨折嚴(yán)重移位的患者能夠有機會接受早期手術(shù)治療，肩胛骨骨折常合并嚴(yán)重危及生命的合并傷，需要等待合適的手術(shù)時機。有些患者在生命體征平穩(wěn)后，肩胛骨周圍骨痂形成，失去最佳的手術(shù)時間，保守治療可能是唯一的選擇。

需要引起重視的是某些部位肩胛骨骨折在保守治療過程中有發(fā)生進一步移位的可能。這些骨折包括肩胛頸骨折、肩峰或喙突骨折、上肩胛懸吊帶多重?fù)p傷等。對接受保守治療的患者，傷后2周內(nèi)需要進行密切觀察和隨訪，以便及時發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性移位，避免保守治療失敗導(dǎo)致骨折畸形愈合。

對于采取保守治療的肩胛骨骨折患者，應(yīng)在傷后盡可能早地進行肩關(guān)節(jié)被動活動，以避免肩關(guān)節(jié)僵硬。患者可以在家人幫助下或使用健側(cè)肢體幫助進行肩關(guān)節(jié)鐘擺樣運動（圖2），以后逐漸加大被動活動的范圍，鼓勵患者同時進行肘、腕關(guān)節(jié)的主動活動。傷后4周，在影像學(xué)檢查確定骨折有初步愈合征象后，就可以開始肩關(guān)節(jié)非負(fù)重主動活動，8周左右可以開始進行全范圍負(fù)重的功能鍛煉。至今沒有針對移位肩胛骨骨折手法復(fù)位方法的描述。

圖2：肩關(guān)節(jié)鐘擺樣運動

1、手術(shù)治療原則：

迄今尚無公認(rèn)的肩胛骨骨折分型方法和治療指南。對肩胛骨骨折的手術(shù)指征充滿爭議，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。治療方案的制訂應(yīng)根據(jù)肩胛骨骨折的部位、移位程度等情況，以及患者的年齡、合并傷的嚴(yán)重程度和對患肩功能恢復(fù)的要求等因素綜合考慮。但是應(yīng)該遵守下列共同原則。

（1）先治療嚴(yán)重的危及生命的合并傷，再治療肩胛骨骨折以改善傷后肩關(guān)節(jié)功能。

（2）移位嚴(yán)重肩胛骨骨折需要接受手術(shù)治療：①盂肱關(guān)節(jié)是傷后功能恢復(fù)的關(guān)鍵，移位的肩胛盂骨折和移位的肩胛頸骨折以手術(shù)治療為主，通過手術(shù)恢復(fù)肩胛盂和肩胛骨體部之間的對位關(guān)系與盂肱關(guān)節(jié)面平整。②肩峰和喙突骨折應(yīng)該解剖復(fù)位以利于附著其上的韌帶和肌肉功能的發(fā)揮。③上肩胛懸吊帶復(fù)合體多重結(jié)構(gòu)損傷[骨性和（或）韌帶性]，肩胛帶處于不穩(wěn)定狀態(tài)。④移位肩胛骨體部骨折，手術(shù)的治療目的是恢復(fù)肩胛骨的力學(xué)三角區(qū)的結(jié)構(gòu)完整。

（3）在手術(shù)時機上，除非合并嚴(yán)重的血管神經(jīng)損傷或開放性肩胛骨骨折，一般均在患者全身情況穩(wěn)定和患者局部軟組織條件改善后進行手術(shù)治療。如何在盡早手術(shù)和手術(shù)安全性之間尋找平衡點較難掌握。延期手術(shù)患者（手術(shù)時間距傷時10天以上）局部骨痂形成，增加了手術(shù)顯露和復(fù)位的難度，廣泛的軟組織剝離容易導(dǎo)致術(shù)時發(fā)生血管神經(jīng)并發(fā)癥和術(shù)后肩關(guān)節(jié)粘連，導(dǎo)致功能受限。如果臨床治療經(jīng)驗不足，可以在手術(shù)等待期間，轉(zhuǎn)至創(chuàng)傷中心由專業(yè)的醫(yī)生進行手術(shù)治療。

2、手術(shù)適應(yīng)證：

綜合文獻的結(jié)論，目前較為公認(rèn)的肩胛骨骨折手術(shù)指征如下。

（1）肩胛盂骨折累及20%~30%關(guān)節(jié)盂面積，關(guān)節(jié)面之間移位大于4 mm，肩胛盂前緣骨折累及至少1/4關(guān)節(jié)面，肩胛盂后緣骨折累及至少1/3關(guān)節(jié)面，肩胛盂骨折線延及肩胛骨內(nèi)側(cè)緣或者伴隨同側(cè)鎖骨骨折和（或）肩鎖關(guān)節(jié)脫位。

（2）肩關(guān)節(jié)正位片：①肩胛骨外側(cè)緣遠(yuǎn)端和近端骨折塊之間移位（lateralborder offset）> 10~20 mm。②肩胛骨盂極角（GPA）< 20°或> 60°。③肩胛骨外側(cè)緣遠(yuǎn)近端骨折塊之間移位> 15 mm伴成角畸形大于30°。

（3）肩關(guān)節(jié)Y位片：骨折遠(yuǎn)近端之間成角>45°。

（4）肩胛骨Y位上遠(yuǎn)近端之間完全分離，斷端之間無骨性接觸。

（5）肩胛骨體部粉碎性骨折：移位的骨折塊影響盂肱關(guān)節(jié)的活動或骨折塊突向胸腔有繼發(fā)性氣胸或者血氣胸可能。

（6）肩胛骨骨性凸起部（肩峰喙突和肩胛岡）移位骨折需要解剖復(fù)位。①肩峰骨折：明顯移位> 10 mm或侵及肩峰下間隙，導(dǎo)致肩峰下間隙狹窄。②肩胛岡骨折：骨折移位明顯或術(shù)前肌電圖檢查提示存在肩胛上神經(jīng)損傷，需要手術(shù)探查。③喙突基底部骨折伴肩鎖關(guān)節(jié)脫位或肩胛盂上1/3骨折。

（7）上肩胛帶懸吊復(fù)合體雙重或多重?fù)p傷：肩胛帶處于不穩(wěn)定狀態(tài)，或單處或多處骨性結(jié)構(gòu)骨折存在明顯移位。①鎖骨骨折和肩胛骨骨折移位均> 10 mm。②肩鎖關(guān)節(jié)脫位伴移位肩胛骨骨折。

（8）癥狀性肩胛骨骨折骨不連或畸形愈合。

3、手術(shù)入路：

肩胛骨骨折的手術(shù)入路選擇與骨折部位、移位程度和從受傷至接受手術(shù)間隔的時間長短等有關(guān)。

（1）前方入路：主要應(yīng)用于肩胛盂前緣骨折、喙突基底部骨折、 喙突基底部骨折累及肩胛盂上緣、喙突基底部骨折伴鎖骨骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位。

• 前方三角胸大肌入路：主要針對肩胛盂前緣骨折，手術(shù)時需要切開肩胛下肌以顯露肩胛盂。若前緣關(guān)節(jié)盂骨折完整，可以使用1~2根空心拉力螺釘固定骨折塊。若前緣骨折塊呈粉碎性，可取自體髂骨塊修整后，填補至骨缺損，以糾正骨性結(jié)構(gòu)的缺損，恢復(fù)整個關(guān)節(jié)盂的完整性。

圖3：前方三角胸大肌入路

• 改良的前方三角-胸大肌切口：適用于肩胛盂上1/3骨折累及喙突基底骨折伴肩鎖關(guān)節(jié)脫位病例。選擇三角-胸大肌切口，鈍性分離肩胛下肌中上1/3肌纖維，打開肩關(guān)節(jié)囊，直視下復(fù)位并固定肩胛盂骨折。

近年來，在關(guān)節(jié)鏡下治療肩胛盂前緣骨折的報道逐漸增多，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的優(yōu)點在于：①減少了軟組織損傷，特別是肩胛下肌的損傷。②同時治療伴隨的肩袖盂唇等關(guān)節(jié)內(nèi)損傷。

（2）后方入路：肩胛骨后方入路包括：①Judet入路；②改良Judet入路。如同三角一胸大肌切口是肱骨近端骨折的標(biāo)準(zhǔn)入路，后方Judet入路是經(jīng)典的肩胛骨骨折手術(shù)入路（workhorse），能廣泛顯露肩胛骨所有的后側(cè)結(jié)構(gòu)，包括肩胛骨體部、肩胛骨內(nèi)外側(cè)緣、肩胛頸及整個關(guān)節(jié)盂。目前主要用于肩胛盂骨折、粉碎性骨折、骨折斷端周圍骨痂包繞復(fù)位困難或畸形愈合的陳舊性骨折。但是手術(shù)時需要剝離附著在肩胛岡上的三角肌后份，以及離斷岡下肌、小圓肌。術(shù)后易發(fā)生肩關(guān)節(jié)外旋外展無力。2004年，Obremskey和Lyman等對經(jīng)典的Judet切口進行了改進，以解決骨折斷端的顯露和醫(yī)源性肌腱損傷之間的矛盾。

圖4：Judet入路

圖5：改良Judet入路

以上兩種入路的手術(shù)體位和手術(shù)切口相似，其區(qū)別在于對三角肌和岡下肌的處理方法與手術(shù)野顯露的范圍。

取健側(cè)側(cè)臥位，注意墊好身體下方骨性突起部，以避免長時間受壓導(dǎo)致局部壓瘡。上半身松散固定在輕度前傾位，上肢要有一定的活動范圍，以利于術(shù)中外展肩關(guān)節(jié)。消毒范圍為整個上肢、前胸壁和肩胛骨。標(biāo)記相關(guān)的骨性標(biāo)志（肩峰、肩胛骨內(nèi)外側(cè)緣）。手術(shù)切口起自肩峰后外側(cè)角，沿肩胛岡向內(nèi)至肩胛骨內(nèi)側(cè)角轉(zhuǎn)向肩胛骨內(nèi)側(cè)緣并向下，類似“倒7字形（boomerang）'，手術(shù)時通過外展肩關(guān)節(jié)來松弛三角肌，以便更好地顯露其下方的肩袖間隙，在不影響骨折顯露的前提下盡可能多地保留三角肌。

改良的Judet切口從岡下肌和小圓肌之間或大、小圓肌之間的肌間隙進入。僅能顯露肩胛頸和肩胛盂的后下方。改良的Judet切口適合受傷在10天左右，骨折周圍無明顯骨痂形成，骨折類型較為簡單，范圍局限在肩胛骨外側(cè)緣及肩胛盂下緣的肩胛骨骨折。手術(shù)難點是準(zhǔn)確定位相應(yīng)的肌間隙。

有以下經(jīng)驗可供參考：

①岡下肌和小圓肌之間的肌間隙位于肩胛盂平面；術(shù)中觸摸肱骨頭有助于肩袖間隙的判斷。

②岡下肌和小圓肌被堅硬的筋膜覆蓋，大圓肌和小圓肌肌筋膜較為松散。旋肩胛動脈位于大小圓肌之間肌間隙，橫行位于肩胛骨外側(cè)緣表面。

③觀察肌纖維排列分布方式和走行：岡下肌為三角形扁肌，其肌纖維呈多羽狀。在越過肩關(guān)節(jié)之前移行為扁腱，止于肱骨大結(jié)節(jié)中部;小圓肌位于岡下肌的下方，系長圓錐形肌，其肌纖維相互平行，斜向外上，止于肱骨大結(jié)節(jié)下部。

如果肩胛骨骨折斷端周圍有骨痂形成，術(shù)時應(yīng)先清理骨痂至骨折斷端邊緣清楚顯現(xiàn)，可以在斷端兩側(cè)借助微型撐開器以對抗因為骨折周圍軟組織粘連和肌肉攣縮導(dǎo)致的復(fù)位困難。骨折斷端被清理的骨痂富含骨生長因子，可以在手術(shù)結(jié)束、傷口關(guān)閉前置于骨折斷端周圍，作用類似于自體植骨。

（3）后上方入路：適用于肩峰和肩胛岡骨折。利用Judet切口的水平部分，沿肩峰角和肩胛岡向內(nèi)側(cè)走行，切口長度根據(jù)骨折類型決定。

（4）上方入路（頸斜方肌入路）：在鎖骨和肩胛岡之間進入，鈍性分離斜方肌和岡上肌肌纖維后，可以顯露關(guān)節(jié)盂上緣及喙突基底部骨折。有時為了更好地顯露和減少肩胛上神經(jīng)損傷，可以游離并切斷岡上肌或切除部分鎖骨遠(yuǎn)端。該切口適用于喙突基底部骨折累及肩胛盂上方，可以作為后方和前方肩胛骨手術(shù)人路的附加切口。適當(dāng)延長上方入路，可以處理合并的鎖骨骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位。

（5）外側(cè)切口：適合手術(shù)時間在傷后10天左右、骨折周圍無明顯骨痂形成的肩胛骨體部外側(cè)緣和肩胛盂下方骨折。手術(shù)體位同Judet切口，標(biāo)記肩胛盂下緣沿肩胛骨外側(cè)緣至肩胛骨下角的連線，以骨折斷端為中心點，沿肩胛骨外側(cè)緣切開皮膚5~6cm。肩關(guān)節(jié)外展以松弛三角肌，從大小圓肌之間或?qū)录『托A肌之間的肌肉間隙進入，顯露肩胛骨外側(cè)緣和肩胛盂下緣。

圖6：外側(cè)切口

1、內(nèi)固定部位：

肩胛骨絕大部分骨質(zhì)菲薄，僅周緣因適應(yīng)肌肉組織附著和牽拉而增厚，是內(nèi)固定的理想部位。這些部位包括：肩胛岡、肩胛頸、肩胛骨體部外側(cè)緣及喙突。

2、根據(jù)骨折部位選擇內(nèi)固定方法：

目前沒有特殊的肩胛骨骨折專用鋼板，可以結(jié)合手術(shù)時的需要選擇合適的內(nèi)固定器材。內(nèi)固定鋼板應(yīng)既有一定柔軟性利于術(shù)中塑形以貼合不規(guī)則的肩胛骨表面，又要有一定的強度能對抗附著肌肉的牽拉，牢固固定骨折斷端至骨折愈合。通常選擇2.7 mm或3.5mm鎖定重建鋼板等對肩胛骨骨折進行固定，拉力螺釘被廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)盂骨折和骨性突起部骨折的治療。

3、術(shù)后處理：

常規(guī)術(shù)后安放引流管，引流管一般放置48小時左右，當(dāng)24小時引流量小于50 ml，可以考慮拔除引流管。

4、術(shù)后康復(fù)：

肩關(guān)節(jié)懸吊固定以緩解術(shù)后疼痛。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練過程應(yīng)考慮手術(shù)方法和合并傷的情況：

①前方三角胸大肌入路時切斷肩胛下肌，術(shù)后1個月內(nèi)應(yīng)避免超過30°肩關(guān)節(jié)外旋運動。

②Judet切口如果手術(shù)中游離了岡下肌和小圓肌，術(shù)后6周內(nèi)肩關(guān)節(jié)內(nèi)收活動不能超過中線，并且避免超過90°的肩關(guān)節(jié)外展運動。

③如果經(jīng)肌間隙入路，術(shù)中沒有切斷肩袖肌腱，術(shù)后疼痛緩解后就可以開始非負(fù)重的主動和被動康復(fù)鍛煉?？棺枇顒右话阍谛g(shù)后4~6周開始，3個月后開始逐步恢復(fù)正常的肩關(guān)節(jié)活動。

手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與合并傷嚴(yán)重程度、骨折復(fù)雜性和手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗等有關(guān)。根據(jù)發(fā)生的時間可以分為：①術(shù)中并發(fā)癥；②手術(shù)后早期并發(fā)癥；③手術(shù)后期并發(fā)癥。

1.術(shù)中并發(fā)癥：

（1）出血：在前方三角-胸大肌入路切斷肩胛下肌時，注意勿損傷緊貼肩胛下肌下緣的旋肱前動脈。在后方入路時，應(yīng)注意旋肱后動脈和旋肩胛血管，前者與腋神經(jīng)伴行，一且損傷，出血難以控制；旋肩胛動脈在肩胛盂下緣下方4 cm左右橫行過肩胛骨，誤傷可導(dǎo)致術(shù)中出血，可予以結(jié)扎以控制出血和避免術(shù)后血腫形成。由于肩胛骨前方的肩胛下肌可以給肩胛骨提供豐富的血供，旋肩胛動脈的結(jié)扎并不影響肩胛骨骨折的愈合，通常肩胛骨骨折術(shù)后引流量較少，若發(fā)生傷口突然劇烈腫脹或者引流量超過250 m/h，提示有大血管損傷。如果經(jīng)壓迫止血不能奏效，此時應(yīng)及時再次手術(shù)控制出血。

（2）神經(jīng)損傷：醫(yī)源性神經(jīng)損傷的發(fā)生率僅為2.7%左右。腋神經(jīng)起于臂叢后側(cè)，經(jīng)肩胛下肌的前面斜向外下，并繼續(xù)繞肩胛下肌外側(cè)部下緣向后入四邊孔。在手術(shù)切斷肩胛下肌止點時，肩關(guān)節(jié)應(yīng)充分外旋，并注意其下有無腋神經(jīng)（從內(nèi)上至外下）通過。腋神經(jīng)在小圓肌的下緣穿出四邊孔，并發(fā)出支配小圓肌的肌支，沿小圓肌下緣分離或術(shù)中過度牽拉小圓肌很容易造成腋神經(jīng)損傷。腋神經(jīng)是支配三角肌的唯一神經(jīng)，--旦損傷，后果嚴(yán)重。

肩胛上神經(jīng)是臂叢上干的分支，向外側(cè)經(jīng)肩胛切跡人岡上窩，支配岡上肌和岡下肌。肩胛骨體部骨折波及岡盂切跡，骨折斷端的直接壓迫、骨折血腫或骨痂繼發(fā)性壓迫等均容易造成肩胛上神經(jīng)損傷;；在肩關(guān)節(jié)后側(cè)入路手術(shù)時，不可過度向內(nèi)側(cè)牽拉岡下肌，以避免神經(jīng)被擠壓于堅硬的肩胛岡基底部而受損。肩胛上神經(jīng)岡上肌支由岡上肌的中、內(nèi)1/3交界處進入該肌深面，在后上方入路時應(yīng)注意切勿向內(nèi)側(cè)過度分離岡上肌，以免損傷位于其深面的神經(jīng)分支。

（3）復(fù)位欠佳。

（4）其他：內(nèi)固定螺釘有時會誤入盂肱關(guān)節(jié)腔，術(shù)中多方向透視可以避免這一情況發(fā)生。

2、術(shù)后早期并發(fā)癥：

（1）傷口周圍血腫形成。

（2）感染：肩胛骨骨折手術(shù)后的感染率可以高達(dá)4.2%。降低感染率的關(guān)鍵是重視局部軟組織情況，對切口周圍軟組織損傷嚴(yán)重的患者必須延期手術(shù)。多數(shù)的傷口表淺感染經(jīng)抗生素和局部換藥可以治愈，深層感染需要結(jié)合進一步清創(chuàng)處理。根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)和藥敏試驗進行抗生素治療。肩胛骨周圍血供豐富，組織抵抗感染和修復(fù)能力較強，在經(jīng)局部清創(chuàng)和抗生素治療后,內(nèi)固定鋼板可以根據(jù)情況酌情保留。

（3）血腫形成。

3、術(shù)后晚期并發(fā)癥：

（1）關(guān)節(jié)粘連：術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動受限經(jīng)康復(fù)鍛煉無效，可以嘗試麻醉下手法松解或關(guān)節(jié)鏡下粘連松解。

（2）內(nèi)固定器材位于皮膚淺層，如肩峰、鎖骨、肩胛岡等部位的鋼板容易刺激局部軟組織，需要再次手術(shù)取出內(nèi)固定鋼板。

（3）畸形愈合。

（4）內(nèi)植物松動斷裂。

（5）骨折不愈合或延遲愈合。

（6）異位骨化。

術(shù)后異位骨化有時會影響肩關(guān)節(jié)活動或造成神經(jīng)壓迫產(chǎn)生癥狀，通常在術(shù)后6~9個月，異位骨化成熟后予以手術(shù)切除。