圖2 從肩胛岡分離三角肌后部，顯露岡下肌、小圓肌和大圓肌，還有肱三頭肌的外側(cè)長(zhǎng)頭。四邊孔的邊界上方為小圓肌的下緣，外側(cè)為肱骨外科頸，內(nèi)側(cè)為肱三頭肌長(zhǎng)頭,前方為大圓肌的上緣。旋肱后動(dòng)脈和腋神經(jīng)穿過(guò)四邊孔。

岡下肌 起點(diǎn):肩胛骨岡下窩的內(nèi)側(cè)3/4。止點(diǎn):肱骨大結(jié)節(jié)中央面。作用:外旋肱骨。神經(jīng)支配:肩胛上神經(jīng)。

小圓肌 起點(diǎn):肩胛骨的腋?jìng)?cè)緣。止點(diǎn):肱骨大結(jié)節(jié)最下面。作用:外旋肱骨。神經(jīng)支配:腋神經(jīng)。

岡下肌的纖維呈多羽狀,肌纖維間有大量纖維隔為其提供附著。

岡下肌在越過(guò)肩關(guān)節(jié)之前形成肌腱,在與肩胛頸后面之間有一小的滑囊,此囊有助于肌腱在骨上滑動(dòng)。岡下肌也有纖維加入肩關(guān)節(jié)囊,增加了肩關(guān)節(jié)囊的強(qiáng)度(圖3)。

小圓肌和岡下肌并列,與多羽狀的岡下肌不同,其纖維相互平行,這有利于分辨兩肌之間的間隙。

腋神經(jīng)由小圓肌下緣進(jìn)入該肌,所以其上緣（岡下肌和小圓肌之間的界限)是小圓肌的安全側(cè)，亦是真正的神經(jīng)間平面(見(jiàn)圖2)。

圖4 顯露位于肩胛下肌上的血管神經(jīng)束。腋神經(jīng)通過(guò)四邊孔離開(kāi)，橈神經(jīng)通過(guò)三邊孔離開(kāi)。

三角肌 起點(diǎn):鎖骨的外側(cè)1/3前緣、肩峰外側(cè)緣和肩胛岡的下唇。止點(diǎn):肱骨三角肌粗隆。作用:肩關(guān)節(jié)外展。前部纖維屈肩、后方纖維伸肩。神經(jīng)支配:腋神經(jīng)。

胸大肌 起點(diǎn):有兩個(gè)頭。鎖骨頭起自鎖骨的內(nèi)側(cè)半;胸肋頭起自胸骨柄和胸骨體、第1~6肋軟骨、腹外斜肌腱膜。止點(diǎn):肱骨肱二頭肌腱溝的外側(cè)唇。作用:外展上臂。神經(jīng)支配:胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)。

喙肱肌 起點(diǎn):喙突尖。止點(diǎn):肱骨中份內(nèi)側(cè)。作用:上臂的前屈和內(nèi)收,但作用較弱。神經(jīng)支配:肌皮神經(jīng)。

肱二頭肌 起點(diǎn):短頭起自肩胛骨喙突，長(zhǎng)頭起自肩胛骨盂上粗隆。止點(diǎn):橈骨粗隆。作用:屈肘、前臂旋后和較弱的肩關(guān)節(jié)屈曲。神經(jīng)支配:肌皮神經(jīng)。

胸小肌 起點(diǎn):第3~6肋骨的外緣。止點(diǎn):肩胛骨喙突。作用:下拉肩胛骨外側(cè)角,使肩胛骨外突。神經(jīng)支配:胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)。

隨后神經(jīng)穿四邊孔，此時(shí)與肱骨外科頸相接觸，所以在該部手術(shù)、肱骨外科頸骨折或肩關(guān)節(jié)前脫位時(shí),均容易損傷腋神經(jīng)。

從前面和后面看四邊孔時(shí)，其界限是不同的（見(jiàn)圖2)。

• 后面觀 后面觀的邊界如下:上邊是小圓肌的下緣，外側(cè)邊是肱骨外科頸，內(nèi)側(cè)邊是肱三頭肌長(zhǎng)頭，下邊是大圓肌的上緣。

• 前面觀 前面觀的邊界如下:上邊是肩胛下肌，外側(cè)邊是肱骨外科頸，內(nèi)側(cè)邊是肱三頭肌長(zhǎng)頭，下邊是大圓肌的上緣（見(jiàn)圖4)。

腋神經(jīng)在肩胛下肌的下緣處消失，穿過(guò)四邊孔后，在小圓肌的下緣又出現(xiàn)在肩后部,旋肱后血管伴隨其走行（見(jiàn)圖2)。

在小圓肌的上緣分離不會(huì)損傷腋神經(jīng)，但如誤在小圓肌的下緣分離，則可能損傷該神經(jīng)。腋神經(jīng)是支配三角肌的唯一神經(jīng)，一旦受累，后果嚴(yán)重。

在四邊孔處，腋神經(jīng)發(fā)出一小支至肩關(guān)節(jié)后，再分為兩支。深支進(jìn)入三角肌的深面并支配該?。ㄒ?jiàn)圖2);淺支支配小圓肌，并且發(fā)出皮支到達(dá)上臂的外側(cè)面，即臂外側(cè)上皮神經(jīng)，支配三角肌止點(diǎn)附近的皮膚（見(jiàn)圖1)。

如急性肩關(guān)節(jié)脫位，發(fā)生外傷性腋神經(jīng)麻痹時(shí)，臂外側(cè)上皮神經(jīng)有重要的臨床意義。由于外傷后疼痛，檢查三角肌和小圓肌是否麻痹有時(shí)很困難。但是三角肌止點(diǎn)附近皮膚的感覺(jué)減弱則是腋神經(jīng)麻痹存在的最好證據(jù)。

腋神經(jīng)是Hilton定律最好的例子,該定律認(rèn)為，支配某一肌肉的運(yùn)動(dòng)神經(jīng),往往發(fā)出分支分別至該肌所支配運(yùn)動(dòng)的關(guān)節(jié)和覆蓋該關(guān)節(jié)區(qū)的皮膚。因此肩關(guān)節(jié)的疼痛可以通過(guò)腋神經(jīng)傳入，同時(shí)可以通過(guò)該神經(jīng)發(fā)出到皮膚分布區(qū)。

橈神經(jīng)是臂叢后束的另一主要分支，向后穿過(guò)三邊孔離開(kāi)腋窩，三邊孔上邊是大圓肌的下緣，外側(cè)邊是肱骨干，內(nèi)側(cè)邊是肱三頭肌的長(zhǎng)頭(見(jiàn)圖2、3)。

在肩關(guān)節(jié)后側(cè)入路中，一般不會(huì)損傷橈神經(jīng)，只要不向下分離太遠(yuǎn)，例如越過(guò)小圓肌直至大圓肌之下。

當(dāng)從后面觀時(shí),肩關(guān)節(jié)的內(nèi)層肌袖存在另一個(gè)三角間隙。其邊界是：上邊是小圓肌的下緣，外側(cè)邊是肱三頭肌的長(zhǎng)頭，下邊是大圓肌的上緣（見(jiàn)圖2)。

旋肩胛血管就位于這個(gè)三角內(nèi)，為肩胛骨提供了豐富血液。在小圓肌和大圓肌之間分離,有可能損傷此血管，導(dǎo)致難以控制的出血（見(jiàn)圖2)。由于肩胛骨血供豐富，肩胛骨的骨折可以導(dǎo)致大最出血，血腫被肩胛骨周圍的肌肉筋膜包裹，外觀不太明顯，所以在多發(fā)傷的患者，估計(jì)血容量時(shí)，應(yīng)當(dāng)將此考慮在內(nèi)。