2022-04-10

理論上講，外感溫病初起，出現(xiàn)銀翹散證的機會很多，但臨床上很多時候不典型，很多病人剛開始起病有典型的惡寒。

例如表現(xiàn)出惡寒、發(fā)熱、頭身疼痛、口干、咽痛。

外感風(fēng)寒表證不應(yīng)該有明顯的口干、咽痛，外感溫病初起不應(yīng)該無汗、惡寒、身痛，很多剛上臨床的醫(yī)生糊涂了，學(xué)的哪個證都不符合。

實際上，臨床上很多情況是寒熱并存的，開始臨床面對外感病要努力分清傷寒、溫病，這是從理論角度講的，寒溫并見時可以寒溫同治。

臨床上，銀翹散可以和麻黃湯合方，和小柴胡湯合方，與九味羌活湯也可以合方。

何紹奇在《讀書析疑與臨證得欠》中說：“筆者治外感初起，證見惡寒、身痛、高熱不退、口渴、咽痛、無汗或汗出不暢者，嘗取敗毒散之荊芥、防風(fēng)，竹葉石膏湯之竹葉、石膏，小柴胡湯之柴胡、黃芩，銀翹散之金銀花、連翹，差不多一兩劑即可退熱，屢經(jīng)運用，故敢為讀者告。

自謂此方雖雜湊而成，但亦得金元之余緒，名之為'辛涼解表方’。”

這是臨床醫(yī)生說的，和教科書上有不一樣。他說這叫“辛涼解表方”，我們現(xiàn)在學(xué)的辛涼解表法多是以辛涼解表藥如桑葉、菊花、薄荷、牛蒡子、蟬衣等為主組方。

還有一種辛涼解表法，是以辛溫藥加寒涼藥為主組方，這是劉河間創(chuàng)的，例如麻黃、荊芥、防風(fēng)與石膏、滑石、大黃等配伍。

實際上，九味羌活湯把涼藥劑量加大點就是典型的辛涼解表方，大家在臨床上肯定都用，只是沒意識到理論來自哪里。

中醫(yī)臨床，一定要在理的境界上往高站，理不通記住再多的方藥都沒有用。

有學(xué)者認(rèn)為劉河間是北方人，葉天士、吳鞠通是南方人。劉河間所創(chuàng)的辛涼解表法適合于北方用，葉天士、吳鞠通所用的辛涼解表法適合于南方用，這樣說好像有點道理，但我們不可以拘泥這種說法，北方人也常用銀翹散。

葉天士、吳鞠通所用的辛涼解表法適用于外感溫病，劉河間所創(chuàng)的辛涼解表法適用于“寒包火”，帶有伏氣溫病性質(zhì)的。

桑菊飲證主癥咳嗽，側(cè)重于肺氣宣降欠常引起的咳嗽。

銀翹散證主癥沒有咳嗽，更傾向于治療咽痛和表證。

《溫病條辨》：“太陰風(fēng)溫，但咳，身不甚熱，微渴者，辛涼輕劑桑菊飲主之?！?/p>

為什么要另立？“恐病輕藥重，故另立輕劑方?！?/p>

桑菊飲適用于溫病剛起病，口有點渴，嗓子有點干，有點嗆咳，痰不多，咳不重，全身不得勁。

這時用藥笨重很難好。若用上辛涼平劑銀翹散，身上輕快了，咳嗽加重了。

一個病人由發(fā)熱轉(zhuǎn)為咳嗽，病是加重的，不是減輕的，說不定還讓胃不舒服。

如果用傷寒方，有可能會虛汗、少氣無力，或加重口干、咽痛癥狀。

《溫病條辨》中說：“風(fēng)溫咳嗽，雖系小病，常見誤用辛溫重劑，銷鑠肺液，致久嗽成勞者，不一而足。圣人不忽于細(xì)，必謹(jǐn)于微。醫(yī)者于此等處，尤當(dāng)加意也?！?/p>

桑菊飲另一個用途是“燥咳”輕時，嗓子干，干咳，身上不得勁，《溫病條辨》中說：“感燥而咳者，桑菊飲主之?！?/p>

桑菊飲較柔潤，臨床上在春季和秋季用得多。

《溫病條辨》：“太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗，面赤，惡熱者，辛涼重劑白虎湯主之。”

銀翹散證中沒說脈浮，在白虎湯證中提到脈浮，這一點我們要在臨床中體會、在理論上理解。

因為熱盛，舌苔應(yīng)該薄黃不應(yīng)該膩，不然就不是白虎湯證了。

渴甚、大汗、面紅、惡熱，傷寒、溫病都能見到，這時要有意去分別傷寒和溫病。“

白虎本為達熱出表，若其人脈浮弦而細(xì)者，不可與也；

脈沉者，不可與也；不渴者，不可與也；汗不出者，不可與也。常須識此，勿令誤也。”

這是后世所說的白虎湯“四禁”。后世很多醫(yī)家都不同意。

吳鞠通這樣說，是基于白虎湯治療外感溫病。

外感溫病邪從外來，邪熱盛需要用白虎湯清，正邪交爭在表，脈一定浮洪，才可用辛涼重劑；

脈浮弦而細(xì)不是虛就是寒；外感溫病剛起病絕對沒有脈沉這一說；口不渴，不是外感溫??；

無汗則表閉，石膏的辛開不了這個表，無汗連辛涼平劑都不能用。

基于外感溫病理解白虎湯“四禁”，吳鞠通說的是百分百正確的。

自然，“四禁”不適用于白虎湯治療傷寒、瘟疫、伏氣溫病。

很多錯誤的批評是基于對被批評者的錯誤理解，有如王孟英評說李東垣的清暑益氣湯“有清暑之名而無清暑之實”，其實他沒有明白李東垣的清暑益氣湯。

吳鞠通在《溫病條辨》中廣用銀翹散，但銀翹散只出現(xiàn)在上焦篇，中下焦篇沒有。

也就是說，上焦的病癥，在衛(wèi)、氣、營、血都可以用到銀翹散，如果病至中、下焦就不能用了。

立足于外感溫病、立足于病在上焦理解銀翹散、使用銀翹散，我們就真正掌握銀翹散了。

至于楊栗山推崇的升降散是從伏氣溫病立論的，吳又可創(chuàng)制的達原飲是從溫疫立論的，王孟英推崇的甘露消毒丹是從濕溫立論的，這些都需要我們在學(xué)習(xí)中理解、使用中領(lǐng)悟。