麻黃湯為傷寒病的第一方，銀翹散為溫?zé)岵〉牡谝环?，二方寒熱分明，自成體系，各有主攻方向；但是太極輪轉(zhuǎn)，互通天機(jī)，卻又相輔相成。其寒熱相通，天然成趣之處，比比皆是。玩于掌中，叫人愛不釋手；驗(yàn)之臨床，令人拍案稱奇。可以這么說，以它們及其變方為主進(jìn)行適當(dāng)加減，能夠在幾乎一切外感病中取得滿意而驚人的效果。因而成為每一位中醫(yī)醫(yī)生都必須掌握的搖筆即來的重要處方。

麻黃湯辛溫解表，藥主辛苦溫；銀翹散辛涼解表，藥主辛苦寒。麻黃湯中四味藥，君臣佐使明確無誤，是方中的規(guī)范，加減變化循規(guī)蹈矩，卻用之不易掌握；銀翹散中九味藥，君臣佐使各說一詞，加減變化方法百出，卻用來頭頭是道。其原因是什么呢？

其一是寒熱分證不易。古時(shí)寒證多熱證少，對(duì)熱證的認(rèn)識(shí)較膚淺，故出現(xiàn)了重寒輕溫現(xiàn)象。直至宋元以后，溫?zé)岈F(xiàn)象才逐漸引起醫(yī)療界的重視，才開始有寒熱分證的系統(tǒng)研究。但是從一般的醫(yī)生來說仍然是寒熱分證較難，直至溫?zé)釋W(xué)派的正式崛起以前，都很容易以寒代溫，或寒溫混淆。在邪從外入，當(dāng)外解的思想指導(dǎo)下，發(fā)汗就成了一切外感病的通治法。所以麻黃湯為代表的辛溫解表法容易出現(xiàn)濫用現(xiàn)象，就是在溫?zé)崂碚摶境尚偷摹稖夭l辨》中，以辛溫解表見長的桂枝湯也成為書中的首見方，這種安排雖然后世對(duì)其給予了一些解釋，但爭論卻沒有因此而停止，就可見寒熱混用之一斑。由于麻黃湯的濫用現(xiàn)象，必然超過了麻黃湯的正確使用范圍，由于麻黃湯的發(fā)汗力量很強(qiáng)，對(duì)疾病和正氣的影響也就很大，所以使用麻黃湯后的變證和壞證就會(huì)逐漸增多，就是在《傷寒論》中，也是多次在太陽病中說到變證和壞證現(xiàn)象，更何況后世的一般醫(yī)生。因此就普遍出現(xiàn)了《傷寒論》的處方效果很好但就是難用的說法。實(shí)際上，我們?cè)谂R床上只要辨證準(zhǔn)確，使用麻黃湯及其變方往往能夠收到非常好的治療效果。銀翹散的出現(xiàn)恰恰相反，首先是寒溫理論已經(jīng)基本成型，一般醫(yī)生對(duì)寒溫的不同變化有了基本的區(qū)分能力，出現(xiàn)差錯(cuò)率相對(duì)減少。二是銀翹散的發(fā)汗能力不強(qiáng)，即使辨證準(zhǔn)確性較差，就總體而言，對(duì)疾病和正氣的影響不大。在某些情況之下．，銀翹散甚至還能治療麻黃湯及其變方所治的一些病癥，而且有可能取得較為明顯的療效，出現(xiàn)變證和壞證的可能性極少。風(fēng)險(xiǎn)率的降低，使一般的醫(yī)生不用擔(dān)心出現(xiàn)醫(yī)療事故和承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任，因此普遍產(chǎn)生麻黃湯難用而銀翹散好用的看法。

其二是外感病在病因治療上有同一性。過去我們?cè)?jīng)認(rèn)為，寒邪為病，主要是體溫調(diào)節(jié)上的問題，所以以發(fā)汗為主，其目的是通過發(fā)汗來解除身體的自我變化。而銀翹散則是清除熱邪，用西醫(yī)的說法就是消炎殺菌以去病。實(shí)際上并不完全是是這樣。我們?cè)?jīng)作過一個(gè)試驗(yàn)，就是將臨床診斷為麻黃湯證的病人和銀翹散證的病人各20例，進(jìn)行血常規(guī)檢查，結(jié)果發(fā)麻黃湯證的病人白細(xì)胞普遍增高，大多在1. 5 X 10*9/L以上，而銀翹散證的病人白細(xì)胞大多在O．9X 10*9/L以下，而且還不少病人的白細(xì)胞在O．5X 10*9/L以下。由此我們可以從西醫(yī)的微生物角度認(rèn)為，傷寒病以細(xì)菌感染為主，溫病以病毒感染為主。以上病癥分別服用麻黃湯及銀翹散以后，治療效果都非常滿意，可見以上二方都能達(dá)到殺菌的目的，也說明無論傷病或溫病都是和病理微生物對(duì)人體的侵犯分不開的。雖然其中的殺菌機(jī)制還有待研究，但殺菌治病的同一性卻是存在的。就是說寒邪犯人，不僅僅是因?yàn)轶w溫調(diào)節(jié)失控而引發(fā)的疾病，發(fā)汗不僅僅是解決人體自我變化，而實(shí)際上是參與了殺菌的過程。銀翹散過去普遍認(rèn)為是辛涼解表方，不少人認(rèn)為荊芥、薄荷、豆豉是主藥，現(xiàn)在我們可以認(rèn)為銀翹散是清熱解表方，應(yīng)以金銀花、連翹為主藥。這種提法雖然過去很少見到，但從病因同一性來看，是可以這么說的。金銀花、連翹的消炎殺菌力很強(qiáng)，它幾乎對(duì)所有的病理微生物都有殺滅作用，我們?cè)谥委熈餍行猿鲅獰?，鉤端螺旋體病的時(shí)候，也大量使用銀翹散及其類方，效果十分滿意。因此現(xiàn)代很多醫(yī)生，用銀翹散及其其變方通治外感病或急性傳染病的初期病癥，我們認(rèn)為這都是從治療上的同一性說的。也就是說無論是風(fēng)寒外感或者是風(fēng)溫外感，都可以用銀翹散及其類方進(jìn)行治療，臨床上也確是有不少醫(yī)生這樣使用，而且都能取得滿意地治療效果。這種治療方法我們稱之為病因療法。由于麻黃湯中的藥物從目前的試驗(yàn)來看，其直接的殺菌作用不強(qiáng)或者缺如，它的殺菌作用往往是間接的，所以它殺菌的通用性就比較差，因此它的使用范圍受到限制，對(duì)它的使用要求就自然比較嚴(yán)格，使用的難度必然偏大。

其三是在用量上的差異。其中麻黃湯的用量不易掌握，麻黃湯是通過發(fā)汗來解表的，桂枝行肌膚，溫血脈，主要目的就是助麻黃發(fā)汗，杏仁宣肺氣、達(dá)腠理，主要目的也是助麻黃發(fā)汗，甘草調(diào)養(yǎng)正氣主要目的也是助麻黃發(fā)汗。全方的發(fā)汗目的非常明確，但是發(fā)汗的強(qiáng)弱多少不如銀翹散容易掌握。按《傷寒論》原方用量麻黃是三兩，桂枝是二兩，現(xiàn)代處方雖然改成各三錢(10g)，但用量仍然不好掌握。因?yàn)榘l(fā)熱的病人，體溫越高，發(fā)汗藥的使用就越得注意。而根據(jù)我們對(duì)傷寒病人和溫病病人體溫的測(cè)試來看，其結(jié)果和我們過去的想象也大不一樣，傷寒病人一般來說體溫比溫病病人要高，由于傷寒病人以惡寒為主要表現(xiàn)，所以在沒有作體溫測(cè)試的過去往往被誤認(rèn)為體溫不高。正由于傷寒病人體溫偏高，使用峻猛發(fā)汗藥的難度就比較大，如何恰到好處掌握麻黃湯的用量，對(duì)一般醫(yī)生來說不是一個(gè)小課題，因此麻黃湯的使用較難?！秱摗吩絼┝亢艽螅l(fā)汗很猛，但又很重視服藥法，究其原因，就是為了使發(fā)汗時(shí)有一些相對(duì)地客觀指標(biāo)可以運(yùn)用，以便對(duì)發(fā)汗的多少來進(jìn)行監(jiān)控。過去曾有一位初學(xué)者，不相信麻黃湯有很強(qiáng)的發(fā)汗作用，就自作主張，讓一位傷寒病人按《傷寒論》原方的劑量服用麻黃湯，當(dāng)時(shí)藥劑師看到劑量這么大，不肯拿藥，他就將1劑藥分成10劑藥來抓藥，結(jié)果病人服藥后，出現(xiàn)大汗淋漓而休克，經(jīng)搶救后才轉(zhuǎn)危為安。當(dāng)然這位初學(xué)者由于忽略了《傷寒論》中的服法而出現(xiàn)醫(yī)療事故。但從此也說明麻黃湯的發(fā)汗作用之強(qiáng)，其掌握有一定難度也是不容忽視的。銀翹散雖然被稱之為辛涼解表，其中有解表藥，但是其發(fā)汗解表能力并不明顯，一般認(rèn)為是清疏兼顧之劑，服藥以后并不會(huì)因?yàn)闆]有汗出而無效。原方的方解中也沒有說要對(duì)出汗進(jìn)行觀察，可見銀翹散對(duì)劑量的要求不十分嚴(yán)格，使用起來自然就比較容易。

其四是服法上麻黃湯不易理解和掌握，按《傷寒論》原文意思，是麻黃要先煎，麻黃湯從9升水煎為2. 5升藥汁，說明煎煮的時(shí)間相對(duì)較長，而服用的時(shí)候是先服藥汁的1/3，服藥后使用溫覆法，病已解，停后服。病不解，再服三分之一，再不解，再服三分之一。除此之外，是“瘡家”、“淋家”、“衄家”、“亡血家”，以及傷寒表虛自汗，血虛而脈見“尺中遲”，誤下而見“身重心悸”等，雖有表證，亦禁用本方。后面的這些內(nèi)容都散在多條經(jīng)文中，使淺學(xué)者容易忽視。只有結(jié)合上述內(nèi)容全面理解，才能準(zhǔn)確使用麻黃湯。這就給麻黃湯的使用帶來了難度。而相對(duì)銀翹散來說，其煎煮的要求相對(duì)較少，主要就是“香氣大出即取服，勿過煮”，也就是煎煮時(shí)間不要太長。在服用的藥汁劑量上沒有明確限制，基本是1劑藥1次服完，而且1天可以服用4次（即4劑藥）。曾有一位在農(nóng)村行醫(yī)的中醫(yī)師，在治療溫?zé)嵬飧校ㄓ绕涫侵匕Y病人）時(shí)，使用總劑量約1斤重的銀翹散藥物，用大鍋煎煮，讓病人像喝開水一樣不停地服用銀翹散藥汁，往往能很快地控制病情，令人瞠目結(jié)舌，在當(dāng)?shù)貍鳛橐环N美談?？梢娿y翹散使用的嚴(yán)格程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如麻黃湯，而治療的范圍又遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過麻黃湯，成為銀翹散好用、常用的原因。事實(shí)上服用銀翹散的副作用或后遺癥也是絕少出現(xiàn)，至今臨床也極少見到此類報(bào)道就可見一斑。

其五是從長期服用中藥后的耐藥性來看，這一點(diǎn)是值得我們重視的。過去一般認(rèn)為服用中藥基本不會(huì)產(chǎn)生耐藥性，事實(shí)并不是這樣。根據(jù)我們的臨床實(shí)際來看，固定的方劑或某一種成藥長期服用，產(chǎn)生耐藥性的可能性就比較大。所謂中藥不會(huì)產(chǎn)生耐藥性，是指我們?cè)诳床〉臅r(shí)候經(jīng)常變換方中的藥物，或經(jīng)常改變處方，而使耐藥性的產(chǎn)生得到了延緩。我們還沒有發(fā)現(xiàn)不產(chǎn)生耐藥性的藥物。所以對(duì)于長期服用中藥的病人也應(yīng)注意和提醒這個(gè)問題。我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，一般的風(fēng)溫感冒病，開始每次服用l粒銀翹解毒丸，每天2次就能使疾病獲得痊愈。但若是在半年中連續(xù)感冒超過3次，而每次都是用銀翹解毒丸進(jìn)行治療，服用的藥量就得增加，否則很難取效。半年以后若繼續(xù)發(fā)生感冒，一般來說銀翹解毒丸的劑量就得增加1倍以上。若產(chǎn)生耐藥性以后，只有在停止使用銀翹解毒丸及其類方2年以后，這種耐藥性才能基本解除。從麻黃湯和銀翹散的比較而言，基于上述原因，麻黃湯使用的次數(shù)和頻率都比銀翹散要少，故麻黃湯不容易產(chǎn)生耐藥性，而銀翹散及其類方容易產(chǎn)生耐藥性。由此可見，銀翹散雖然可以在傷寒感冒中替用，又不宜濫用，尤其是在有條件的地方更不應(yīng)該這樣做。醫(yī)生還是應(yīng)該從辨證論治出發(fā)，分別二者的主治方向恰當(dāng)使用，才有利于疾病的治療。所以臨床上不應(yīng)以銀翹散代替麻黃湯在需要解表之時(shí)隨意替用。

注：彭榮琛，男，土家族。北京中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師。