腸息肉是指一類從黏膜表面突出到腸腔內(nèi)的隆起狀病變，在沒有確定病理性質(zhì)前統(tǒng)稱為息肉。腸息肉分布于結(jié)腸和直腸的各個(gè)部位，有單發(fā)性息肉，多發(fā)性息肉和息肉病之分，病理顯微鏡下分成炎性或增生性息肉、管狀腺瘤、管狀絨毛腺瘤、絨毛狀腺瘤等類型。對絕大部分人來說，腸息肉不會有啥特別的感覺，最多出現(xiàn)便血、腹瀉、 腹痛等無特異性的臨床表現(xiàn)。然而，只有當(dāng)息肉變大時(shí)，可能會出現(xiàn)拉黑便 、便血以及經(jīng)常性腹痛等較為明顯的癥狀。然而，腸息肉確實(shí)會癌變，且絕大多數(shù)的大腸癌都是由腸息肉惡變而來的，但不是所有的息肉都會癌變。息肉發(fā)生癌變受很多因素的影響，包括息肉的大小、類型、形態(tài)、數(shù)目、部位、上皮間變程度等等。現(xiàn)已明確，息肉切除術(shù)可有效中斷腺瘤至腺癌進(jìn)展從而降低結(jié)直腸癌發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。腸鏡是息肉最主要的檢出手段。在腸鏡發(fā)現(xiàn)息肉后，光靠看是無法肯定這些息肉是非腫瘤性還是腫瘤性的，需要切下來進(jìn)行病理檢查，才能最終確認(rèn)。最后，根據(jù)腸鏡檢查息肉的數(shù)目、部位、大小、形態(tài)、病理檢查結(jié)果決定是否需要切除息肉。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)使得切除息肉成為非常簡單，安全，有效的微創(chuàng)操作。多數(shù)息肉可以在內(nèi)鏡下切除，對于切除較困難的息肉還需不斷改進(jìn)切除技術(shù)以及所需的相關(guān)器械。 下面我們就來了解一下，常規(guī)結(jié)直腸息肉切除術(shù)。常規(guī)的腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)，約90%的結(jié)直腸息肉為微小息肉 ( ≤ 5mm) 或小息肉 (6 ~ 9mm )，對此類息肉進(jìn)行切除可有效阻斷息肉癌變的進(jìn)程。目前，結(jié)直腸微小息肉切除的主要方式有活檢鉗息肉鉗夾術(shù)、圈套器息肉勒除術(shù)和氬離子凝固術(shù)。活檢鉗息肉鉗夾術(shù)適用于直徑＜0.5cm的息肉，是最常用且簡單的息肉切除方法。活檢鉗息肉鉗夾術(shù)包括了冷活檢鉗夾術(shù)（CFP）和熱活檢鉗夾術(shù)（HFP）。
A 鉗除前，B 鉗除后創(chuàng)面。C-D：熱活檢鉗除術(shù)注意事項(xiàng)，息肉體積過大，增加電凝時(shí)間，造成透壁性損傷CFP能避免與電凝有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)以及幾乎可忽略的腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)。最新歐洲胃腸鏡學(xué)會(ESGE)指南指出，對于采用圈套器較難切除的息肉也可以選用較易操作的 CFP。而HFP則常用于止血，因?yàn)樵摷夹g(shù)可在鉗咬病灶的同時(shí)電凝其周圍的部分正常組織并可術(shù)中止血，故可一定程度上提高息肉的完整切除率。然而，因HFP造成遲發(fā)型出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率較高，且較難獲得良好的生物組織標(biāo)本用于病理學(xué)評估，所以用于結(jié)直腸息肉的內(nèi)鏡治療需要謹(jǐn)慎。圈套器息肉勒除術(shù)包括冷圈套息肉切除術(shù)（CSP）和熱圈套息肉切除術(shù)（HSP），其中，HSP是目前國內(nèi)結(jié)直腸微小息肉和小息肉最常用的切除方式之一，即發(fā)現(xiàn)小息肉后，通過活檢孔道送入熱圈套器后完整套取息肉，逐漸收緊圈套器后將高頻發(fā)生器連接圈套器，以混合電凝切法將息肉切除。而CSP是易于操作的技術(shù)，適用于適用于巴黎分型：0-Ip、0-Is、0-Isp 及 0-IIa。CSP圈套器是一個(gè)自包含型金屬環(huán)， 有利于息肉完整切除，且不需電凝， 從而避免電凝相關(guān)并發(fā)癥 。氬離子凝固術(shù)（APC）適用于治療細(xì)小的扁平或廣基息肉。APC通過特殊裝置將氬氣離子化后導(dǎo)電使其能量流向病灶組織故而凝固并灼除息肉 ，具有高效 、快速 、操作視野大 、連續(xù)凝固創(chuàng)面、凝固深度自限性、 創(chuàng)傷小、有效止血且患者耐受性好等眾多優(yōu)點(diǎn)。在消化道息肉切除術(shù)后的止血 ，以及病變灼燒中發(fā)揮著重要作用。然而，因?yàn)橄⑷獠捎脷咫x子灼除，故存在難以獲取病理組織標(biāo)本以及了解病變的浸潤深度和切緣情況等缺陷。除以上常見術(shù)式，還有尼龍圈套扎法、金屬夾結(jié)扎術(shù)、微波凝除法、熱電極治療法、激光灼燒法等等， 但對此類息肉采取何種方式切除尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。對巨/大息肉來說，常用的有內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）。EMR主要適用于黏膜下注射和切除，包括整塊切除和分次切除，適用于＜20mm的扁平息肉。EMR分為三種：透明帽法切除術(shù)、黏膜注射下切除術(shù)、黏膜注射法分片切除術(shù)。其中，黏膜注射法分片切除術(shù)與黏膜注射下切除術(shù)在操作流程上并無太大差別，只是前者病灶較大不能一次圈套切除，需要分次切除。黏膜下注射切除術(shù)（圖片來源：胃腸?。?/span>黏膜注射法分片切除術(shù)（圖片來源：胃腸?。?/span>直徑>20mm 的病變操作基本同上述，區(qū)別在于需用圈套器對較大病變進(jìn)行分次切除，進(jìn)而完整切除病變。對于絕大部分結(jié)直腸病變可通過 EMR 整塊或分次切除，只有3%~10%的患者需要進(jìn)一步手術(shù)。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）主要適用于直徑>20mm 的、無顆粒型 LST 、pit t-pat tern V 分 型 、高度不典型增生、可疑淺表黏膜浸潤或其他內(nèi)鏡技術(shù)無法有效完整切除的病變。指南推薦：必須內(nèi)鏡下一次性切除的病變、部分早期癌、抬舉征陰性的腺瘤、>10mm 的 EMR 后殘留、復(fù)發(fā)再次行 EMR 困難的及反復(fù)活檢未證實(shí)為癌的低位直腸病變亦可采用 ESD 治療。綜上，內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉切除術(shù)是一種持續(xù)發(fā)展的內(nèi)鏡下治療方法，在降低結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)方面取得了顯著的進(jìn)展與成效。 胃腸病學(xué)專家需了解更多與息肉切除術(shù)有關(guān)的技術(shù)和工具，并用于內(nèi)鏡手術(shù)治療中。參考資料 1.謝嬌, 王雯. 結(jié)腸鏡息肉切除術(shù)及其相關(guān)技術(shù)[J]. 臨床消化病雜志, 2019, 31(4):5. 2.李倩倩, 王軍, 趙越,等. 結(jié)直腸息肉發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究現(xiàn)狀[J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 2020, 26(16):5.  授權(quán)轉(zhuǎn)載及爆料請聯(lián)絡(luò)梅斯醫(yī)學(xué)管理員 |
