二、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）

ESD是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新技術(shù)，是指利用各種電刀對2 cm病變進行黏膜下剝離的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)。該技術(shù)可實現(xiàn)較大病變的整塊切除，并提供準確的病理診斷分期。

ESD 相對于 EMR而言，可最大限度地減少腫物的殘留和復(fù)發(fā)。ESD 通常應(yīng)用 ＞ 20 mm、非顆粒樣側(cè)向發(fā)育病變。ESD 相對于傳統(tǒng)的分片黏膜切除術(shù)來說是一種 復(fù) 發(fā) 率 低、可獲得更好的病理標本的技術(shù)。ESD 的不足是穿孔率高、過程耗時。由于 ESD 有較高的技術(shù)困難和常見并發(fā)癥，結(jié)直腸的 ESD 應(yīng)該在高水平的內(nèi)鏡中心執(zhí)行。

ESD治療大腸腫瘤

ESD適應(yīng)證

目前對內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的指征仍存爭議。目前早期胃癌比較公認的內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)指征為：（1）分化型黏膜內(nèi)癌，無潰瘍形成時無論腫瘤大?。唬?）分化型黏膜內(nèi)癌，有潰瘍形成時腫瘤直徑≤3 cm；（3）黏膜下SM1浸潤分化型癌，腫瘤直徑≤3 cm；對于食管病變，局限于黏膜層ml、m2者、m3或sml病變表面直徑不超過2.5 cm 者、無淋巴管侵犯且黏膜固有層浸潤深度≤200 μm者可考慮內(nèi)鏡切除治療；對于結(jié)直腸病變，內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)指征為直徑＞2 cm的腫瘤，其腺管開口分型表現(xiàn)為ⅢL、ⅢS、Ⅳ或輕度Ⅵ型（高級別上皮內(nèi)瘤變或微小黏膜下浸潤癌）。

我們認為：食管早癌適應(yīng)證為：（1）病灶直徑1 cm以上，非全食管；（2）病灶數(shù)目不限；（3）病灶浸潤深度為M3或SM1；（4）無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)。胃早癌的適應(yīng)證：（1）病灶直徑1 cm以上，非全食管；（2）病灶數(shù)目不限；（3）病灶浸潤深度為M3或SM1；（4）無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)；（5）病理類型為分化型腺癌。結(jié)腸早癌適應(yīng)證為：（1）病灶直徑1.5 cm以上，非全食管；（2）病灶數(shù)目不限；（3）病灶浸潤深度為M3或SM1；（4）無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)；（5）病理類型為分化型腺癌。

三、氬離子凝固術(shù)（APC）

APC是一種非接觸性凝固技術(shù)，通過電離的氬離子體，對病變組織發(fā)揮凝固作用，術(shù)中伸出內(nèi)鏡頭端至病灶上方0. 3~ 0. 5 cm 處，以每次1~3 s 的時間施以氬離子凝固治療，治療后病變泛黃、泛白甚至變黝黑，治療的次數(shù)根據(jù)息肉的大小、位置等情況而定。APC 治療息肉最大的優(yōu)點是不易出現(xiàn)穿孔，這是由于其凝固深度有自限性，一般≤3 mm，其次是氬離子束可以自動導向需治療的組織表面，可以進行軸向、側(cè)向和自行逆向凝固。缺點是APC 術(shù)一種毀滅性治療，不能取得完整的組織標本。

氬離子凝固術(shù)治療直腸息肉

APC 適用于扁平、廣基息肉，尤其是不易進行圈套治療的息肉。此外，APC 聯(lián)合高頻電切可有效根除無蒂或粗蒂大息肉，并且，APC 可以安全、有效地處理結(jié)直腸息肉，高頻電切術(shù)后殘基，能夠有效地降低息肉的復(fù)發(fā)。

4. 活檢鉗息肉切除術(shù)

活檢鉗息肉切除術(shù)包括冷活檢鉗息肉切除術(shù)和熱活檢鉗息肉切除術(shù)。冷活檢鉗通常用于微小、無蒂息肉的切除。在常規(guī)腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)的絕大多數(shù)息肉是微小息肉 （ ≤5 mm） 或小息肉 （ 6~9 mm） 。冷活檢鉗由于其應(yīng)用廣泛、設(shè)備使用方便、易于操作、可輕松處理難以圈套小息肉等特點而具有很大的優(yōu)勢。與圈套器息肉切除法相比，冷活檢鉗對術(shù)者和助手的協(xié)調(diào)性要求低，而且避免了與電凝有關(guān)的并發(fā)癥和切下的樣本被燒灼。

另外，在一些操作困難的腸腔位置，活檢鉗更適用，因為活檢鉗比圈套器更易操作。冷活檢鉗的缺點是會有不完整的息肉切除率，隨之而來的是息肉復(fù)發(fā)率和結(jié)腸癌發(fā)生率的增加。不完整切除的原因可能是第一次鉗夾息肉后出血導致視野模糊，遮蓋了息肉的剩余部分，增加了息肉殘留的風險。

5. 圈套器息肉切除術(shù)

傳統(tǒng)的息肉切除術(shù)即熱圈套器息肉切除，冷圈套器息肉切除術(shù)與傳統(tǒng)息肉切除術(shù)區(qū)別是手術(shù)過程中沒有使用高頻電流，兩種方法各有其優(yōu)缺點。冷圈套器適合病變面積小的息肉，病變大時術(shù)中創(chuàng)面大，易出血，同時也不利于息肉的根除，當冷圈套器無法完整切除或出現(xiàn)并發(fā)癥時，還應(yīng)該追加高頻電切除或其他方法進行處理。用冷圈套器切除小息肉并發(fā)出血、穿孔等并發(fā)癥的概率小。

黏膜下注射，然后圈套器套住息肉后電切

腸鏡下息肉切除術(shù)是一種能顯著降低結(jié)直腸癌風險并且正在不斷發(fā)展的治療措施。冷圈套息肉切除是對小或微小息肉最好的辦法，活檢鉗清除只能用于極小的息肉，熱圈套或熱活檢鉗對這些病變已經(jīng)不再優(yōu)先選用，內(nèi)鏡下清除大的病變可以選擇ENR 或 ESD，這兩種方法的成功率高，并發(fā)癥的發(fā)生率在可接受范圍內(nèi)，減少了外科手術(shù)的必要性。 ＞ 20mm 的息肉優(yōu)先用 EPMＲ 和 ESD。

參考文獻：

1.張向輝, 劉冰熔. 腸息肉的內(nèi)鏡下治療技術(shù)研究進展[J]. 胃腸病學和肝病學雜志, 2015, 24(12):1415-1417.

2.張文明, 沈俊, 張召珍,等. 結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下特點及治療[J]. 中國癌癥雜志, 2010, 20(08):621-625.

3.劉思德, 智發(fā)朝, 潘德壽,等. 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)治療平坦型大腸腫瘤的臨床研究[C]// 國際治療內(nèi)鏡和消化疾病學術(shù)會議. 2008.

4.孫永剛, 楊小毛, 杜選峰,等. 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療胃腸道息肉樣病變的70例臨床分析[J]. 胃腸病學和肝病學雜志, 2013, 22(12):1216-1217.

5.傅春彬, 蘇萍, 孔祥民. 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療消化道無蒂息肉的臨床研究[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2013, 19(10):1061-1063.

6.令狐恩強. 內(nèi)鏡下黏膜切除(EMR)及黏膜剝離術(shù)(ESD)的進展[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學教育, 2010(6).

7.姚禮慶, 張軼群, 周平紅. 內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)在早期大腸癌及癌前疾病的應(yīng)用[J]. 中國實用外科雜志, 2011(06):491-493.

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