|
※結(jié)直腸息肉的內(nèi)鏡治療※
四、結(jié)直腸息肉的內(nèi)鏡治療指征 1. 評(píng)估病灶的大體與顯微表現(xiàn) 在進(jìn)行普通白光內(nèi)鏡檢查的同時(shí)，可以通過(guò)色素內(nèi)鏡（Chromoendoscopy）、電子染色內(nèi)鏡（Electron staining endoscopy）以及放大內(nèi)鏡（Magnifying endoscope）的應(yīng)用進(jìn)一步觀察可疑病變，通過(guò)對(duì)病變黏膜腺管開(kāi)口（pit pattern 分型）以及毛細(xì)血管的觀察（Sano 分型），初步判斷病變的良惡性和浸潤(rùn)深度，以確定病灶是否適合內(nèi)鏡切除。
2. 結(jié)合獲取的組織活檢病理，可參考以下流程決定內(nèi)鏡治療方案。
五、內(nèi)鏡下息肉切除技術(shù) 1. 活檢鉗息肉切除術(shù) 操作簡(jiǎn)潔快速并且價(jià)廉，但完全切除率不高，關(guān)閉的活檢鉗直徑約為 2.5mm，因此只有直徑 1-2mm 的極微息肉可以做到一次性完全切除。 2. 圈套器息肉電切術(shù) 在微息肉和小息肉上應(yīng)用廣泛，操作也比較容易。將圈套器送入腸道相應(yīng)位置，打開(kāi)裝置圈住息肉，緩慢關(guān)閉以抓取息肉周邊 1-2mm 的正常組織，完全關(guān)閉圈套器后可將息肉切下。
3. 內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR, Endoscopic mucosal resection） 通過(guò)在病灶黏膜下注射生理鹽水、高張液體或膠體液的方式將病灶抬高隆起，同時(shí)作為保護(hù)層，然后通過(guò)圈套器將息肉切除。如黏膜不能隆起，即抬舉征陰性，需要考慮間接侵犯，不是內(nèi)鏡切除的適應(yīng)癥。
EMR 通常用于直徑 < 20mm、不能通過(guò)圈套器切除的息肉，對(duì)于整塊切除比較困難的較大病灶可以采用分次切除（EPMR, Endoscopic piecemeal mucosal resection），但整塊切除仍是充分組織學(xué)評(píng)估的優(yōu)選方法。 4. 內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)（ESD, Endoscopic submucosal dissection） 對(duì)病灶進(jìn)行黏膜下注射，然后通過(guò)各種內(nèi)鏡刀將黏膜下層直接切除，以達(dá)到病灶整塊切除的目的。
相比其他技術(shù)，ESD 耗時(shí)長(zhǎng)，操作較困難，但治愈率更高，推薦用于最大直徑超過(guò) 20mm 且必須在內(nèi)鏡下一次性切除的病變、抬舉征陰性的腺瘤及部分早期癌、> 10mm 的 EMR 殘留或復(fù)發(fā)再次行 EMR 治療困難者。 六、腸道準(zhǔn)備、操作相關(guān)并發(fā)癥及處理
充分的腸道準(zhǔn)備是結(jié)腸鏡檢查順利完成及提高病變檢出率的前提條件！不然的話，不止是鏡頭可能需要頂著便便艱難前行，無(wú)法清楚觀察腸黏膜將會(huì)大大影響病變的檢出。 腸道準(zhǔn)備（我院）：
并發(fā)癥 結(jié)腸鏡檢查或鏡下息肉切除術(shù)通常來(lái)說(shuō)是安全的，大多數(shù)并發(fā)癥具有自限性，可以通過(guò)保守治療或內(nèi)鏡治療處理。 1. 出血 出血是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，可以即刻發(fā)生，也可能延遲發(fā)生（術(shù)后 1 周，甚至 1 個(gè)月）。出血風(fēng)險(xiǎn)與息肉大小和操作技術(shù)有關(guān)，大部分情況可自限，必要時(shí)可通過(guò)腎上腺素或內(nèi)鏡止血處理。 2. 穿孔 穿孔是息肉切除術(shù)第二大并發(fā)癥。穿孔的風(fēng)險(xiǎn)與切除方式有關(guān)，如 ESD 術(shù)相對(duì)高一些，也與病變位置以及操作技術(shù)相關(guān)，大多數(shù)穿孔可以通過(guò)內(nèi)鏡放置鈦夾或縫合裝置閉合處理。 3. 狹窄 操作后瘢痕攣縮可能導(dǎo)致腸腔狹窄，但即便對(duì)于使用 EMR 或 ESD 技術(shù)的較大病灶也極少出現(xiàn)。 七、息肉切除術(shù)后的隨訪監(jiān)測(cè) 息肉切除并非一勞永逸，切勿忘記術(shù)后隨訪。 隨訪監(jiān)測(cè)間隔：根據(jù)息肉大小、數(shù)目和病理性質(zhì)等因素決定。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，數(shù)量少，息肉小，病理無(wú)特殊，可以 5~10 年后再行腸鏡檢查；若息肉大，數(shù)目多，或病理為腺瘤甚至上皮內(nèi)瘤變，操作后 3 個(gè)月需行腸鏡檢查病灶是否切除完全，若為陰性，可以 3~5 年為間隔復(fù)查腸鏡，視具體情況增加監(jiān)測(cè)頻率。
參考資料： [1] 2014中國(guó)早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南 [2] 2015中國(guó)早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治共識(shí) [3] Tanka S, Kaltenbach T, Chayama K, et al. High-magnification colonoscopy (with video) [J]. Gastrointest Endosc, 2006, 64(4): 604-613 [4] Lieberman DA, Rex DK, Winawer SJ, et al. Guidelines for colonoscopy surveillance after screening and polypectomy: a consensus update by the US multi-society task force on colorectal cancer [J]. Gastroenterology, 2012, 143(3): 844-857. 作者：山色空濛
|
|
|
