先看道題預(yù)熱一下（回復(fù) 0701，可查看答案）結(jié)腸息肉的切除意義在于三個層次：結(jié)腸癌預(yù)防、治療效果評定和后續(xù)腸鏡篩查策略制定（圖 1）。

圖 1 息肉切除術(shù)的臨床意義

而篩查策略的產(chǎn)生又與高低風險腺瘤評定和結(jié)腸鏡篩查間隔時間息息相關(guān)（圖 2）：

圖 2 高低風險腺瘤判定及篩查時間間隔。低風險患者在治療后 5～10 年內(nèi)復(fù)查腸鏡，高風險患者在治療后 3 年內(nèi)復(fù)查腸鏡，若復(fù)查未見異常，時間間隔可延長至 5～10 年。低風險腺瘤：指 1 次結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn) 1～2 個管狀腺瘤，直徑均<10 mm；高風險腺瘤：發(fā)現(xiàn)="" ≥="" 3="" 個腺瘤，或其中有="" 1="" 個腺瘤直徑="" ≥="" 10="" mm，或有="">1/3 絨毛結(jié)構(gòu)或高級別上皮內(nèi)瘤變

臨床上，結(jié)腸息肉的切除要充分考量成本－收益比，同時由于息肉切除術(shù)存在著出血、穿孔等風險，因此切除息肉要遵循一定的路徑和原則，使患者從中最大受益，切息肉前首先要判定息肉的病理特點。

經(jīng)過日本內(nèi)鏡界的努力與探索，根據(jù)息肉在 NBI（窄帶成像技術(shù)）下表現(xiàn)出的三個特征（顏色、血管結(jié)構(gòu)、表面結(jié)構(gòu)），推出了能客觀預(yù)測息肉微血管表型的 NICE 系統(tǒng)和 CP 系統(tǒng)，各系統(tǒng)均分三個等級，方便了記憶。NICE 分型在非放大下即可完成，簡單、易行，易于推廣（表 1）。

表 1 結(jié)直腸病變的 NICE 分型系統(tǒng)

特征	Ⅰ型
顏色	與周圍黏膜顏色相近或更亮
血管結(jié)構(gòu)	表面缺乏血管結(jié)構(gòu)，或僅有孤立的條狀血管
表面結(jié)構(gòu)	可見均勻一致白色或深色點狀結(jié)構(gòu)或無明顯結(jié)構(gòu)
病理類型	增生性息肉
圖例
特征	Ⅱ型
顏色	較周圍黏膜更顯棕色 （證實由血管引起顏色改變）
血管結(jié)構(gòu)	可見增粗的棕色血管圍繞白色結(jié)構(gòu)
表面結(jié)構(gòu)	棕色血管包繞的卵圓形、管形或分枝狀白色區(qū)域
病理類型	腺瘤(包括黏膜內(nèi)癌和淺層浸潤癌)
圖例
特征	Ⅲ型
顏色	相對背景黏膜病變呈深棕色；有時伴不規(guī)則白色區(qū)
血管結(jié)構(gòu)	部分區(qū)域血管明顯扭曲或缺失
表面結(jié)構(gòu)	結(jié)構(gòu)扭曲或缺失
病理類型	黏膜下深層浸潤癌
圖例

CP 系統(tǒng)需具備放大內(nèi)鏡才可完成，技術(shù)要求也較高，需要對術(shù)者較長的培訓(xùn)。根據(jù)有無網(wǎng)狀毛細血管來區(qū)分腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉，根據(jù)網(wǎng)狀毛細血管的密度、形態(tài)等特性區(qū)分低級別瘤變和高級別瘤變/潤浸性癌（表 2）。

盡管 CP 在區(qū)分 SM 癌浸潤深度的敏感性上與色素內(nèi)鏡聯(lián)合放大內(nèi)鏡相當，但準確性和特異性較低，因此當懷疑為 SM 癌時，有條件時加做色素染色進一步判定。

表 2. 結(jié)直腸病變的毛細血管分型（Sano 分型）

為了讓上述分型系統(tǒng)便于指導(dǎo)息肉的治療，2015 年 Sano 結(jié)合 NICE，CP 分型系統(tǒng)及色素內(nèi)鏡技術(shù)，推出了簡化的三步法判定流程，解決了「什么樣息肉要切」的問題（圖 3）。

從流程中不難看出，該方案遵循了「白光內(nèi)鏡是基礎(chǔ)，放大和色素內(nèi)鏡錦上添花」的原則，在第一步完成了基本病變的識別，第二步中完成了對 95% 病變（非浸潤癌）的判斷，在第三步中，只有 5% 的病變才進行復(fù)雜的放大和染色操作。

圖 3 Sano 息肉切除術(shù)前判定流程

日常結(jié)腸鏡檢查中 80%～90% 的息肉小于 1 cm，且?guī)缀鯚o進展期癌可能，常規(guī)的息肉切除術(shù)即可完成。對于微小息肉（直徑小于 0.5 cm）而言，其腺瘤率僅為 20%，目前對于此類息肉，尤其是位于直腸和乙狀結(jié)腸的增生性息肉，最近指南提出，可做隨訪處理，不予切除，而上述觀點在中國的臨床實踐中卻少見實行。

此外，5% 的息肉形態(tài)呈扁平狀或側(cè)向生長，直徑在 2 cm 以上，伴或不伴惡性成分，此時需要一些內(nèi)鏡的高級息肉切除技術(shù)來完成，如 EMR、ESD 及其變種術(shù)式，甚至追加或直接尋求外科手術(shù)。下面我們一起來看各種不同息肉切除方法。

簡單易行，回收病理簡單，適用于對微小息肉的切除，但對 4～5 mm 息肉可能存在著切除不完全的問題。熱活檢在冷活檢基礎(chǔ)上，通過以高頻電流，可以對殘余病變灼除及對創(chuàng)面進行止血處理，但應(yīng)注意避免電凝過度對腸壁漿膜層的損傷，甚至出血、穿孔等并發(fā)癥。

操作過程中應(yīng)夾住息肉頭端，適當上提，與腸壁保持適當距離，當息肉蒂部出現(xiàn)發(fā)白（富士山征）時，停止電凝，鉗除病變。應(yīng)注意是，切除息肉不易過大，否則會造成通電時間延長，增加全層損傷的風險（圖 4）。

圖 4 熱活檢鉗除術(shù)示意圖，A 鉗除前，B 鉗除后創(chuàng)面。C-D：熱活檢鉗除術(shù)注意事項，息肉體積過大，增加電凝時間，造成透壁性損傷¹

適用于不同大小隆起型病變（Ⅰp 型、Ⅰsp 型）以及小型 (<2 cm)="" ⅰs="" 型病變（圖="" 5）的切除。小型ⅰp="" 型病變，圈套切除相對簡單，可采用冷或熱圈套切除，切除時應(yīng)在保證完整切除病變同時，保留一定長度的蒂部或與腸壁保持一定距離，收緊圈套后，應(yīng)抖動圈套器，觀察有無周圍正常腸黏膜一并套入，防止損傷腸壁（圖="">

對于大型Ⅰp 病變（>2 cm），除以上注意事項外，應(yīng)采用熱圈套方式切除，切除前應(yīng)通過調(diào)整體位方式，使息肉在重力作用下，充分暴露蒂部，易于切除（圖 7），切除過程中病變應(yīng)避免接觸腸壁，以免形成閉合回路，灼傷腸壁（圖 8、圖 11D）。

切除中采用凝-切-凝的方式，減少出血風險。部分較大息肉，可采取分塊切除方式，降低操作難度，但此法不利于病理評估（圖 8）。

圖 5 小型Ⅰs 型病變切除實施冷圈套切除，切除后有少量滲血，噴灑水后，出血自行停止

圖 6 收緊息肉過程中，前后抖動圈套器，可使圈套器最后勒緊于蒂部合適位置¹

圖 7 調(diào)整患者體位過程中，息肉視野清晰，利于切除¹

圖 8 息肉接觸腸壁形成閉合回路，分塊切除可降低操作難度

大型Ⅰp 型息肉若蒂部較粗，則可能含粗大滋養(yǎng)血管，切除后極易出血?？稍谌μ浊谐昂蟛扇∫恍╊A(yù)處理措施。對于蒂部較長者可預(yù)以尼龍繩或鈦夾夾閉近腸壁側(cè)蒂部，而后行圈套切除（圖 9-10），此法相對安全，降低切除后出現(xiàn)不可控出血的風險。

需要注意的是，圈套時應(yīng)盡量操作視野清晰，避免將尼龍繩或鈦夾一并套入，造成息肉無法切除或電凝綜合癥（圖 11）。因此，術(shù)中應(yīng)避免切除時電凝時間過長（非蒂部較粗原因），術(shù)后及時檢查殘端及周圍黏膜有無損傷、出血，對疑似透壁性損傷和穿孔應(yīng)追加鈦夾封閉。

圖 9 乙狀結(jié)腸長蒂息肉，預(yù)置鈦夾后，實現(xiàn)安全切除

圖 10 降結(jié)腸長蒂息肉，預(yù)置尼龍繩后，實現(xiàn)安全切除。D 圖紅色箭頭為巨大息肉接觸腸壁，切除過程中形成灼熱傷

圖 11 橫結(jié)腸長蒂息肉，采取預(yù)置鈦夾法切除息肉，圈套過程中，視野不清將預(yù)置鈦夾一并套入，由于鈦夾的導(dǎo)熱作用，切除后可見（D 圖）中變形殘蒂和周圍灼傷粘膜（紅色箭頭）。此前筆者未曾預(yù)料此并發(fā)癥發(fā)生，未行追加封閉處理。術(shù)后 5 小時后，患者腹痛，腹?jié)q，腹平片示少量游離氣體，經(jīng)抗炎、抗生素、營養(yǎng)支持等保守治療三天后，癥狀消失

對蒂部較短的大型息肉，若先行預(yù)置夾閉術(shù)，將造成蒂部可圈套空間有限，后續(xù)圈套困難，無法實現(xiàn)病變完全和安全切除（圖 12）。此時，圈套切除前應(yīng)床旁預(yù)備尼龍繩、鈦夾（或 Boston 大鈦夾）和止血鉗，在切除后及時封閉創(chuàng)面止血（圖 13）。

圖 12 短粗蒂息肉圈套切除后，多枚鈦夾夾閉創(chuàng)面

圖 13 巨大短粗蒂息肉，圈套切除后，殘蒂內(nèi)動脈噴射樣出血，鈦夾迅速夾閉血管，止血成功

若息肉巨大（直徑>4 cm）且蒂較短粗，直接行圈套切除，技術(shù)難度較大，且因操作視野不佳，可誤傷正常組織。此時，可以高頻電刀直接離斷根部，達到切除目的（圖 14）。

圖 14 巨大息肉占據(jù)近乎 2/3 腸腔，蒂短粗，Dual 刀離斷根部，創(chuàng)面沖洗、電凝血管后，鈦夾封閉創(chuàng)面，離體組織顯示為二分葉結(jié)構(gòu)巨型息肉

對于直徑接近于２cm 的 IIa-c 型病變及部分 Is 病變，若直接圈套切除，可能造成全層損傷，通過黏膜下注射液體可增加病變隆起高度，減少圈套和切除難度（圖 15，16，17）。而術(shù)中是否具備隆起癥，又是確定腺瘤良惡性和有無內(nèi)鏡下治療指征的一個重要依據(jù)。此方法能增加直徑<2 cm="">

圖 15 當平坦型息肉直徑接近 2 cm 時，若直接圈套切除，收起過程中難免累及腸黏膜下層組織，造成腸壁損傷¹

圖 16 平坦型息肉 EMR 治療示意圖¹

圖 17 Ⅱa 型息肉 EMR 治療流程圖。A 暴露病變；B 病變周邊黏膜下注射隆起病變；C 圈套器圈套病變，收緊后切除；D 切除后創(chuàng)面；E 鈦夾封閉創(chuàng)面

病變直徑超過 20 cm 的Ⅰs 型、Ⅱa 型病變和 LST 病變采用內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)（EPMR）和內(nèi)鏡下多環(huán)套扎黏膜切除術(shù) (MBM) 是安全和有效的方法（圖 18）。

操作時應(yīng)注意每一塊切除病變區(qū)域之間應(yīng)有少量重疊，對少量殘留病變可通過熱活檢或氬離子凝固術(shù)燒灼處理。上述方法由于采取的是分片切除的方法，對技術(shù)要求較高，后續(xù)病理評估也將受影響。

圖 18 直腸 LST 的 EPMR 治療。A 內(nèi)鏡下示大小 40 mm 結(jié)節(jié)混合型 LST（黏膜下注射后）；B. 分片切除病變；C. 切除完畢；D. 回收各小標本²

對于直徑大于 2 cm 且需一次性切除病變、抬舉征陰性的腺瘤及部分早癌、EMR 殘留或復(fù)發(fā)治療困難者，可以實行 ESD 治療。相對而言，該技術(shù)難度大，不易掌握，費用較高。為追求完整切除，創(chuàng)面相應(yīng)較深，易并發(fā)穿孔等并發(fā)癥，在治療時應(yīng)格外小心（圖 19）。

圖 19 大型直腸側(cè)向發(fā)育型腺瘤的 ESD 治療。A 白光下示一近乎環(huán)周之 LST；B 靛胭紫溶液噴灑后突顯病變邊緣，表面形態(tài)，為結(jié)節(jié)均一型；C 病變離肛緣距離為 5 cm；D dual 刀環(huán)切病變，行黏膜下剝離；E 剝離后創(chuàng)面；F 離體病變，大小為 14×10 cm。³

因腸道內(nèi)含大量細菌，因應(yīng)在術(shù)后注重對創(chuàng)面的處理，創(chuàng)面較小者可以鈦夾封閉或荷包縫合，有條件單位可采用 OTSC 封閉（圖 20）。

圖 20 OTSC 在結(jié)腸 LST 息肉 ESD 治療中的應(yīng)用。 A 直腸可見大小約 3.5 cm LST-G 息肉；B ESD 治療后創(chuàng)面較深；C OSTC 吻合器封閉創(chuàng)面；D 術(shù)后半年復(fù)查可見殘留吻合器和增生組織，未見腺瘤復(fù)發(fā)⁴

當息肉性質(zhì)已知，且為良性、低度惡性/非浸潤性病變時，為縮短治療時間，減少并發(fā)癥，可對病變實施諸如內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)（APC）、高頻電凝術(shù)和尼龍繩結(jié)扎等治療以祛除病變，未進行回收病理評估。

7.1 尼龍繩結(jié)扎術(shù)

巨大良性息肉，切除時易引起出血、穿孔并發(fā)癥，對其結(jié)扎處理，使其缺血壞死、自然脫落（圖 21）。

圖 21 幼年性息肉的尼龍繩結(jié)扎治療。A 巨大降結(jié)腸短蒂息肉，大小約 3.5×3.5 cm，幾乎占據(jù)整個腸腔，表面覆蓋黃色死壞死物，術(shù)前病理證實為錯構(gòu)瘤性息肉；B 由于處于操作解剖困難位，切除治療風險較大，遂予以尼龍繩結(jié)扎治療

7.2 APC

APC 因具有安全高效、術(shù)后愈合快特點，常用于息肉的輔助治療。對一些不能或不易圈套切除的扁平或?qū)捇⑷猓蚱淠躺疃茸韵扌院蜌咫x子流自動搜索病變及全方位性，使得治療得心應(yīng)手（圖 22-23）。

需要注意是，氬氣束本身有一定氣流沖擊力，在特殊情況下（如燒灼面積過大或腸壁組織脆弱），則有穿孔危險。因此，治療時，噴頭與息肉保持一定距離（2 mm）, 術(shù)中不應(yīng)過度充盈腸腔，對噴凝時間較長的較大廣基息肉, 不能長時間固定一處噴凝，必要時可黏膜下注射使熱損傷范圍局限于黏膜層，減少穿孔概率。

圖 22 APC 治療原理圖 A. 高頻電流以單極技術(shù)產(chǎn)生電離的氬氣電子云；B. 氬等離子體無接觸情況下即可對靶組織產(chǎn)生凝固效應(yīng)¹

圖 23 APC 治療實景圖。A 降結(jié)腸示大小 0.2×0.2 cm 無蒂息肉；B 氬氣刀接近病變，準備噴射電子云；C 燒灼后創(chuàng)面

7.3 電凝灼除

將圈套器縮入鞘內(nèi)，頭端僅伸出 0.5-1 mm，充當單極，接觸病變，實施電凝。對一些小病變的處理，可達到類似氬氣刀效果，對多發(fā)病變而言，采用此法治療效率高，快捷。

圖 24 圈套器電凝息肉。A 直腸可見大小 0.3×0.3 cm 扁平息肉；B 圈套器內(nèi)蕊僅露出 0.5 mm，接近病變，直接電凝；C 電凝后創(chuàng)面

內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉切除方法多種多樣，可根據(jù)息肉特點、部位、術(shù)者技術(shù)水平和現(xiàn)有設(shè)備選擇合適的方法。同時，息肉的切除也遵循著共同的原則，需要我們盡量去遵循，才能保證醫(yī)療過程安全有效，患者從中受益。

1. 治療方案的預(yù)設(shè)定，是息肉治療（尤其是大息肉）順利完成的關(guān)鍵。對復(fù)雜息肉，治療前要選擇好相應(yīng)切除方法，與護士和麻醉師等工作人員及時溝通，預(yù)備好治療器械，條件允許可在高級術(shù)者指導(dǎo)下完成，可防止各種手術(shù)意外。

2. 治療時鏡身保持良好「自由度」，是保證操作意向得以實現(xiàn)的前提，進鏡時，嚴格按照「軸保持短縮法」，使治療位置處于無袢狀態(tài)，利于實施精準治療。

3. 良好的操作視野，使治療過程變得簡單、安全。患者腸道在治療前認真準備，避免應(yīng)用產(chǎn)甲烷氣體的甘露醇，術(shù)前確定好患者體位，利用重力作用使息肉暴露充分，常以病變位于腸腔殘存液體對側(cè)為佳。

術(shù)中為防止腸管遇到外界氣體所致腸道痙攣現(xiàn)象，可常規(guī)給予解痙劑，有條件單位以 CO2 氣體替代。重視透明帽的作用，其頂撐作用可展平黏膜，帽內(nèi)空間在治療中常起到「出其不意」效果（圖 25）。

圖 25 透明帽在息肉治療中的作用。A 透明帽的頂撐使腸黏膜皺壁展平，息肉暴露充分，為觀察和治療打下基礎(chǔ)；B 帽內(nèi)的空間為息肉的「提起」，避免接觸腸壁，提供了有效空間；C 經(jīng)上述措施，息肉切除后的創(chuàng)面完整，無病變殘留、滲血

4. 升結(jié)腸和直腸腔內(nèi)空間較大處，適時利用倒鏡功能（圖 26），對全面觀察息肉形態(tài)，對術(shù)路擬定，可謂「另辟蹊徑」。

圖 26 腸鏡「倒鏡」功能處理解剖困難位息肉。A 直腸距肛門口 2 cm 處可見大小 0.6×0.6 cm Ⅱa 息肉, 而該息肉在正鏡時，觀察不清；B 黏膜下注射隆起病變；C 圈套切除病變

5. 適時總結(jié)，累積病例，形成科學(xué)的思維模式，方能邁上「高手」之路。

感謝本文創(chuàng)作過程中孫自勤主任、劉曉峰主任與魏志醫(yī)生的指導(dǎo)幫助，感謝這些年來消化內(nèi)鏡中心的工作人員與我風雨同舟，更感謝網(wǎng)友們的支持和鼓勵，讓我堅定走下去，再接再厲！