一、結(jié)直腸息肉的定義及診斷編碼

腸息肉是一類從黏膜表面突出到腸腔內(nèi)的隆起狀病變的臨床診斷。結(jié)直腸息肉多見于乙狀結(jié)腸，病理上可分為腺瘤性息肉、炎性息肉、增生性息肉等[1]。

在ICD-10中，結(jié)腸腺瘤性息肉分類于D12.2-D12.6 結(jié)腸良性腫瘤；炎性息肉分類于K51.4 結(jié)腸假息肉病；增生性息肉分類于K63.5 結(jié)腸息肉。如果醫(yī)生未明確息肉性質(zhì)，默認(rèn)分類于K63.5[2]。

二、結(jié)直腸息肉切除術(shù)

目前，應(yīng)用最廣泛的結(jié)直腸息肉治療方式是內(nèi)鏡下切除技術(shù)，不同技術(shù)的適應(yīng)癥主要基于病變的大小和形態(tài)以及黏膜下浸潤的可能性[3]。

歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（ESGE）結(jié)直腸息肉治療指南

傳統(tǒng)息肉切除術(shù)

1. 活檢鉗息肉切除術(shù)（forcep biopsy polypectomy）

調(diào)查顯示，冷鉗息肉切除術(shù)是1-3毫米小息肉最常用的技術(shù)[4]，方法是用標(biāo)準(zhǔn)或大號鑷子從治療性結(jié)腸鏡中夾住并取出病變。冷鉗息肉切除術(shù)僅限于切除≤5mm的小息肉，可能導(dǎo)致不完全切除率高達(dá)61%[5,6]；熱鉗息肉切除術(shù)與冷切除術(shù)類似，利用電灼法電灼結(jié)腸黏膜上的病變[5]。

2. 圈套息肉切除術(shù)（snare polypectomy）

圈套息肉切除術(shù)已廣泛用于小結(jié)直腸息肉的切除。該方法在內(nèi)鏡下使用圈套器套住息肉后關(guān)閉圈套器以切除息肉。隨著內(nèi)鏡治療范式的轉(zhuǎn)變，對于小結(jié)直腸息肉更傾向于使用冷圈套器而不是熱圈套器息肉切除術(shù)[5]。

先進(jìn)切除技術(shù)

1. 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）

EMR簡單來說就是先進(jìn)行黏膜下注射，抬起息肉，然后進(jìn)行圈套息肉切除術(shù)，有助于完整切除病灶，一般用于比較大的息肉[7]。

2. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）

ESD首先在病變周圍做標(biāo)記，然后黏膜下注射抬起病變，沿標(biāo)記完全切開剝離后進(jìn)行創(chuàng)面止血。ESD操作難度大，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，通常用于20mm以上或是其他方法難以完整切除的病變[8]。

三、結(jié)直腸息肉切除術(shù)手術(shù)編碼探討

1. 在可以獲得的資料中，45.42 內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉切除術(shù)最早出現(xiàn)于1996年的ICD-9-CM-3，并且該細(xì)目到現(xiàn)在一直沒有發(fā)生過改變[9]。

2. 檢索內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)，1996年之前美國尚無EMR和ESD用于結(jié)直腸息肉切除的報(bào)告（Pubmed）。因此，可以確定，當(dāng)時(shí)的編碼未考慮這兩種術(shù)式，直到ICD-9-CM-3停用也沒有就此問題做出說明。因此，使用EMR/ESD切除息肉用哪個(gè)編碼成為了永遠(yuǎn)的迷。

3. 通常，如果病理是增生性息肉，我們選擇45.42 內(nèi)鏡下大腸息肉切除術(shù)；如果病理是腺瘤，我們選擇45.43 內(nèi)鏡下大腸其他病損或組織的破壞術(shù)。那么，如果使用EMR切除了增生性息肉，我們是按照疾病性質(zhì)選擇45.42還是根據(jù)編碼庫選擇45.43呢？這是一種比較尷尬的情況。

4. 筆者查閱大量相關(guān)書籍和文獻(xiàn)，內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉切除術(shù)（polypectomy）是一種治療方式，無論病理是增生性息肉、炎性息肉還是腺瘤性息肉，均稱為息肉切除術(shù)[10]。正如以上ESGE指南所述，結(jié)直腸淺表性腫瘤最常用的治療方式就是內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)[3]。也就是說，均分類于息肉切除術(shù)。

5. 我們目前所認(rèn)為的結(jié)腸腺瘤切除分類于45.43可能受到兩方面的影響。一個(gè)是ICD-10將腺瘤性息肉分類于良性腫瘤，一個(gè)是工具書45.43細(xì)目下列出了“內(nèi)鏡下大腸腫瘤切除術(shù)”。

其實(shí)，ICD-10和ICD-9-CM-3沒有直接的相關(guān)性，不能作為相互參考的依據(jù)。另外，45.43細(xì)目下原本寫的也不是“內(nèi)鏡下大腸腫瘤切除術(shù)”。

感謝陳原老師、李飛老師（以第三卷索引順序排列）對本文提供的專業(yè)指導(dǎo)。