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有關(guān)腸息肉切除相關(guān)的推文： USMSTF關(guān)于結(jié)腸鏡檢查和息肉切除術(shù)后的隨訪建議（摘譯） JSGE結(jié)直腸息肉治療的循證臨床實踐指南第二版譯文 惡性結(jié)直腸息肉的內(nèi)鏡識別和管理策略（要點） 有關(guān)抗凝藥物相關(guān)的推文： 抗血小板或抗凝治療患者的內(nèi)鏡操作 BSG和ESGE指南更新（要點摘譯） 本文為文獻摘譯，個人學習閱讀所用，參考文獻見文末。 介紹 高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查和息肉切除術(shù)降低了結(jié)直腸癌的死亡率。在過去的十年中，全球?qū)Y(jié)直腸癌篩查和高質(zhì)量結(jié)腸鏡檢查的關(guān)注導致了結(jié)腸鏡檢查的增長趨勢，改善了病變檢測，從而導致息肉切除率不成比例地增加。息肉切除術(shù)后出血是一種罕見的并發(fā)癥，可能是即時的或延遲的。結(jié)腸息肉術(shù)后遲發(fā)性出血（delayed post polypectomy bleeding，DPPB）的總發(fā)生率在0.3%-1.2%之間，對于較大（>20mm）的病變，DPPB的發(fā)生率增加到6.2%。盡管DPPB的發(fā)病率較低，但考慮到病變檢出率為25%-45%，由于息肉切除的頻率較高，DPPB的負擔可能較高。此外，隨著內(nèi)鏡下黏膜下剝離等內(nèi)鏡切除技術(shù)的進步和廣泛采用，內(nèi)鏡切除越來越多地取代手術(shù)成為首選的治療方法，即使是復雜和惡性息肉?？傊?，DPPB代表了一個重要的發(fā)病率和衛(wèi)生保健相關(guān)費用的原因，這是一個潛在的可預測和可避免的結(jié)腸鏡檢查并發(fā)癥。 本文旨在為確定DPPB高風險患者提供循證總結(jié)，并討論實用干預措施，以減輕風險和提高患者安全。本文將涵蓋傳統(tǒng)結(jié)直腸息肉（腺瘤和鋸齒狀病變）的內(nèi)鏡切除技術(shù)。全層切除（包括外科混合切除技術(shù)）和息肉切除后穿孔不在本文討論范圍之內(nèi)。 息肉切除后出血的定義 息肉切除后出血可大致分為即時出血（術(shù)中）和延遲出血（術(shù)后）。歐洲胃腸內(nèi)鏡協(xié)會（ESGE）將DPPB定義為發(fā)生于息肉切除手術(shù)結(jié)束后至術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的出血，需要急診就診、住院或再次干預。英國胃腸病學學會（BSG）根據(jù)住院治療的需要和需要的干預程度將嚴重程度分為輕微、中級、嚴重或致命。
DPPB的發(fā)病機理 DPPB的發(fā)病機制已被提出多種機制（圖1）。息肉切除術(shù)的目的是確保病變完全切除，深度和邊緣清晰（R0），理想情況下應(yīng)全部切除，以便進行組織分期。息肉切除后導致黏膜缺損，伴有不同程度的黏膜下組織和血管損傷，其影響隨著熱傳導而加重。隨著時間的推移，黏膜缺損發(fā)生上皮再生。然而，由于臨時創(chuàng)面焦痂過早脫落而形成的潰瘍，可能在上皮再生完成之前就暴露了下層的血管。這可能是自發(fā)的，也可能是由于大便通過息肉切除部位引起的機械創(chuàng)傷。另外，熱損傷和壞死區(qū)可能延伸到以前未損傷的組織，包括血管。熱凝療法和腎上腺素會導致周圍血管和組織的短暫收縮，但一旦這些效果在手術(shù)后消失，就可能導致出血。血管內(nèi)因素也會增加出血風險，在血流流速較高狀態(tài)時，如有帶蒂息肉的蒂部大血管、血管內(nèi)高流速（如全身性高血壓）或遺傳性或獲得性凝血功能障礙時更容易出血。
（息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的病理生理學因素） DPPB風險因素 DPPB的危險因素可以用3P的方法進行系統(tǒng)分類：a)患者（Patient）相關(guān)因素（包括抗血栓藥物），b)息肉（Polyp）相關(guān)因素，c)醫(yī)務(wù)人員（Personnel）相關(guān)因素。原始文獻中主要的危險因素及其效應(yīng)大小見表1。
患者相關(guān)因素 許多患者相關(guān)因素影響DPPB的風險，其中大多數(shù)是不可改變的。在同意手術(shù)時，必須在患者個人基礎(chǔ)上明確考慮這些問題。雖然共病可能不能預測DPPB的風險，但在評估其影響和抗出血的生理儲備時需要考慮這些因素。 人口統(tǒng)計資料 沒有人口統(tǒng)計因素，如年齡、性別或種族，顯示會影響DPPB的發(fā)病率。在最近對12項研究的系統(tǒng)回顧和薈萃分析中，年齡的增長與DPPB風險的增加無關(guān)，盡管文獻中的數(shù)據(jù)似乎存在沖突。一項研究表明體重指數(shù)>25與DPPB呈正相關(guān)。O型血患者因血管性血友病因子和Ⅷ因子水平較低，出血傾向增加；一項多中心回顧性研究確定O型血是DPPB的獨立危險因素。 共病 在上述的meta分析中，只有高血壓和心血管疾病史與DPPB相關(guān)，盡管只有納入的少數(shù)研究解釋了抗血栓藥物的混雜效應(yīng)。糖尿病、腦血管疾病、吸煙和酒精與DPPB無關(guān)。慢性肝病的影響已經(jīng)被驗證，盡管證據(jù)限于回顧性研究，包括主要代償期肝硬化（Child Pugh A）。在最大規(guī)模的這些患者中，包括1267例慢性肝病患者，0.7%的Child Pugh A患者發(fā)生DPPB，而4.4%的Child Pugh B或C肝硬化患者發(fā)生DPPB。血液?。òㄑ苄匝巡。┗颊咴谑中g(shù)過程中出血的風險增加是被廣泛接受的，盡管息肉切除術(shù)的具體數(shù)據(jù)有限，可能需要使用止血劑和血液制品進行預防性治療。 鑒于息肉切除是一種擇期手術(shù)，可能會推遲病人的手術(shù)，這些數(shù)據(jù)可能容易受到選擇偏倚的影響。 抗血栓藥物 由于人口老齡化以及心腦血管疾病的日益流行，抗血栓藥物在結(jié)腸鏡檢查患者中越來越常見。DPPB的風險受以下變量影響：a)正在服用的抗血栓藥；b)息肉切除前停藥時間；c)息肉切除后停藥時間；d)橋接療法的應(yīng)用。下面將討論這些問題。 （1）阿司匹林 阿司匹林已多次被證明在結(jié)腸息肉切除術(shù)中是安全的，包括EMR切除大的無蒂結(jié)直腸息肉。與此相權(quán)衡的是阿司匹林間斷服藥的風險，一項薈萃分析強調(diào)了阿司匹林不遵醫(yī)囑或停用后發(fā)生重大心臟不良事件的三倍風險。因此，國際社會推薦進行息肉切除術(shù)時，不間斷阿司匹林治療。 （2）氯吡格雷 氯吡格雷和其他P2Y12受體調(diào)節(jié)劑，包括替格瑞洛和普拉格雷，通常在急性冠脈綜合征后的高危患者中與阿司匹林合用。氯吡格雷單藥治療也可用于腦血管或周圍血管疾病的二級預防。關(guān)于使用氯吡格雷進行息肉切除術(shù)后出血風險的總體證據(jù)質(zhì)量較差。 考慮到高危適應(yīng)癥（如藥物洗脫支架介入后3個月內(nèi)）氯吡格雷間斷相關(guān)的血栓形成風險，最近的研究主張不間斷氯吡格雷治療。一項包括574名患者的5項觀察性研究的薈萃分析得出結(jié)論，不間斷氯吡格雷治療增加了DPPB的風險，但不會增加息肉切除后立即出血的風險。在最近的一項隨機對照試驗中，不間斷氯吡格雷與息肉切除術(shù)后出血的顯著風險無關(guān)，但其中90%的息肉<10mm?；诖耍罱?/span>BSG/ESGE指南建議，如果不適宜推遲手術(shù)，在氯吡格雷單藥治療的情況下，對<1cm的息肉進行息肉切除可能是安全的，或者在手術(shù)前7天暫時改用阿司匹林。 （3）抗凝藥 關(guān)于息肉切除術(shù)的華法林和直接口服抗凝劑（DOACs）安全性的RCT數(shù)據(jù)尚缺乏。由于DOACs的有效性、方便性、安全性以及適應(yīng)癥范圍的擴大，越來越多的人開始使用DOACs來代替華法林。它們起效迅速與DPPB有特別的相關(guān)性。 在一項回顧性隊列研究中，華法林通常在結(jié)腸鏡操作前4天停止，并在操作當天夜間恢復，仍與DPPB風險增加有關(guān)。這與另一項回顧性研究一致，即息肉切除后一周內(nèi)重新開始抗凝（華法林或肝素）與息肉切除后出血風險增加相關(guān)。在比較華法林和DOAC患者時，日本的一項回顧性單中心研究(包括31.7%的>10mm息肉患者)發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，兩組患者息肉切除術(shù)后出血率相似。一項回顧性病例匹配分析比較了DOACs與氯吡格雷在息肉切除（主要為<10mm息肉患者）中的差異，DPPB發(fā)生率在兩組中均為3%。DOACs組更常采用預防性夾閉。在DOAC類中，阿哌沙班與利伐沙班、達比加群和華法林相比，息肉切除術(shù)后出血的風險較低。 當接受華法林治療的患者存在較高的血栓栓塞風險時，通常使用橋接抗凝，通常使用低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）或有時使用普通肝素（unfractionated hepari，UFH）。在一項回顧性研究中，無論息肉大小，這兩種方法都與臨床顯著的DPPB發(fā)生率增加有關(guān)，UFH發(fā)生率高達22.2%。 息肉相關(guān)因素 大小 息肉大小是單一最重要的息肉相關(guān)因素，已被一致證明會影響DPPB。Jaruvongvanich等人在2017年的一項meta分析中分析了這種相關(guān)性，其中息肉大小≥10mm與3.4倍的DPPB風險相關(guān)。隨后，一項關(guān)于結(jié)腸EMR的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，多因素分析顯示，息肉大小每增加1mm，出血風險約增加8%，與之前的研究一致。 當考慮到非常大的息肉（≥40mm）時，另一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，EMR后發(fā)生出血和未發(fā)生出血的患者僅在切除病灶的大小上存在差異。對于直徑≥40mm的息肉，EMR后出血的風險比直徑<40mm的息肉增加了43倍。 部位 息肉的位置對內(nèi)鏡醫(yī)生來說有很多具體的考慮因素，包括DPPB的風險。右半結(jié)腸特別是盲腸息肉切除術(shù)已被認為是一個重要的危險因素。一項針對全國腸道篩查項目隊列的大型觀察性研究發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整息肉大小后，盲腸部位具有14倍的DPPB風險。這一結(jié)論得到了與右半結(jié)腸息肉切除和DPPB相關(guān)的meta分析數(shù)據(jù)的支持。其潛在的機制尚不清楚，但可能是腸壁厚度的不同和對黏膜下注射的反應(yīng)，暴露于回腸液體，以及困難的內(nèi)鏡位置。 形態(tài) 息肉的形態(tài)已被廣泛研究，結(jié)果各不相同。雖然由于切除標本的深度，無蒂息肉可能更容易損傷黏膜下血管，但其他回顧性研究發(fā)現(xiàn)，帶蒂息肉患者中DPPB的病例更多。大直徑的血管在息肉蒂部可導致即時出血和DPPB。>5mm的蒂部直徑已被證明是DPPB的一個危險因素。在Jaruvongvanich等人的meta分析中，有蒂息肉與DPPB無關(guān)。自該meta分析以來的大型回顧性研究也顯示了類似的非顯著關(guān)聯(lián)。 組織病理學 在一項meta分析中，存在腺癌的息肉病理與DPPB無關(guān)，盡管納入meta分析的一個大型回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，與炎癥性/增生性息肉相比，錯構(gòu)瘤性幼年性息肉和Peutz-Jeghers息肉均有更高的DPPB風險。 切除技術(shù) 以上提到的許多病人和息肉的因素會影響內(nèi)鏡醫(yī)生決定息肉切除術(shù)的方法。ESGE指南包含了基于息肉大小和形態(tài)的內(nèi)鏡切除技術(shù)的明確建議。已經(jīng)對DPPB風險的技術(shù)范圍（包括冷熱圈套息肉切除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡下黏膜下切除術(shù)）進行了評估，盡管它們的效果經(jīng)常被息肉的大小和形態(tài)所混淆。內(nèi)鏡全層切除和外科混合切除技術(shù)超出了本文的范疇。 對于小于10mm的小息肉，通常采用HSP或CSP，這兩種方法都能有效地減少殘留息肉組織。HSP仍是切除大病灶>10mm及帶蒂息肉的主要方法。 對于較大的無蒂結(jié)直腸息肉（>20mm），包括EMR和ESD等替代治療方法被越來越多地使用。出血是EMR最常見的并發(fā)癥，大量隊列報告的發(fā)生率在2%至7%之間。最近的RCT和meta分析比較了水下EMR和常規(guī)EMR，并沒有發(fā)現(xiàn)DPPB率之間的任何差異。 一項對6項非隨機研究的薈萃分析比較了EMR和ESD術(shù)后DPPB的發(fā)生率。EMR組的DPPB總發(fā)生率為3.5%，而ESD組的DPPB僅為2.0%，盡管ESD組的腫瘤較大。 對于大的無蒂息肉的最佳熱凝模式，即混合電流(黃色踏板)與凝固電流(藍色踏板)的使用，長期以來一直存在爭議。Pohl等人的RCT比較了Endocut和強力電凝術(shù)在切除大的無蒂結(jié)直腸息肉中的作用，發(fā)現(xiàn)包括DPPB在內(nèi)的嚴重不良事件發(fā)生率沒有差異。 息肉切除術(shù)后即時出血 息肉切除后立即出血，雖然超出了本綜述的范圍，但這是DPPB的一個危險因素。Zhang等人的大型回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，即時出血是一個重要的危險因素，Burgess等人報道了類似的結(jié)果。這些結(jié)果在一項病例對照研究中得到了重復，在該研究中，需要額外的鎮(zhèn)靜，這表明更困難的結(jié)腸鏡檢查也與DPPB有關(guān)。 醫(yī)務(wù)人員相關(guān)因素 除了息肉切除的選擇和技術(shù)（這取決于內(nèi)鏡醫(yī)生），另一個重要的考慮是醫(yī)務(wù)人員包括內(nèi)鏡醫(yī)生的經(jīng)驗和協(xié)助的團隊。 在回顧性隊列研究中，基于工作時間劃分，大于或小于10年經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)生沒有顯著差異。在評估經(jīng)驗性數(shù)值時發(fā)現(xiàn)了更大的差異。一項對5981例息肉切除術(shù)的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸鏡檢查計數(shù)小于300是DPPB的重要危險因素。除了作為風險因素的首要重要性外，重要的是要注意到內(nèi)鏡專業(yè)知識作為一個重要的混雜因素的可能。 包括領(lǐng)導能力、判斷能力、團隊合作能力和態(tài)勢感知能力在內(nèi)的非技術(shù)技能現(xiàn)在已被廣泛認可，有助于安全和有效的患者護理，并正在被納入內(nèi)鏡檢查培訓計劃。 降低DPPB的風險 應(yīng)在患者層面識別導致DPPB的風險因素，以識別高?；颊?，并在可能的情況下實施策略來降低此類風險。根據(jù)患者內(nèi)鏡檢查前、中、后的過程，建議干預的總結(jié)如下，并在圖2中總結(jié)。許多這些干預措施可能被認為是通用的，并不一定以減少DPPB為主要目標，或相應(yīng)的證據(jù)基礎(chǔ)，而是作為改善患者體驗和減少不良事件這一更廣泛目標的一部分。
內(nèi)鏡操作前 操作前計劃 一個重要的首要考慮是手術(shù)的時機。在某些情況下，例如在近期急性冠狀動脈綜合征患者接受雙重或三聯(lián)抗血栓治療后，推遲息肉切除術(shù)可能是謹慎的，直到風險降到最低。普遍建議咨詢心臟病學或相關(guān)專業(yè)。 內(nèi)鏡檢查前息肉切除計劃也是被鼓勵的。雖然篩查結(jié)腸鏡檢查可能需要內(nèi)鏡醫(yī)生在手術(shù)前后就手術(shù)的適宜性和技術(shù)做出決定，但在許多情況下，患者已經(jīng)進行過結(jié)腸鏡檢查。復雜的息肉，可以使用復合評分系統(tǒng)，如“SMSA（size (S), morphology (M), site (S)and access (A)）”評分系統(tǒng)，可能需要轉(zhuǎn)介到具有相關(guān)專業(yè)知識的個人或?qū)＜抑行?。雖然這些決定可以由單個內(nèi)鏡醫(yī)生做出，但通過一個多學科團隊，即所謂的“復雜息肉MDT”，決策可以更負責，盡管在包括DPPB在內(nèi)的不良事件的背景下，益處的具體證據(jù)尚未被證明。
抗凝狀態(tài)的優(yōu)化 考慮到抗凝是DPPB的一個重要危險因素，何時停止，特別是何時恢復抗血栓藥，是一個重要的考慮因素。從本質(zhì)上講，較早重新使用抗凝藥物會帶來更大的出血風險，息肉切除術(shù)后72小時內(nèi)恢復使用華法林會使DPPB的風險增加5倍。然而，這必須與血栓形成的風險相權(quán)衡?；谶@種風險的平衡，國際社會提供了恢復抗凝治療的指導（表2），但幾乎沒有高質(zhì)量的證據(jù)來指導恢復使用的時間，特別是DOACs。
一項大型前瞻性隊列研究證實了上述橋接療法對DOAC治療房顫患者的安全性，術(shù)后48 - 72小時恢復口服DOACs時，大出血（<2%）和卒中（<1%）的發(fā)生率較低。 內(nèi)鏡操作時 使用安全核查表 在內(nèi)鏡檢查當天，重要的是回顧術(shù)前信息，以確保正確的手術(shù)在正確的病人身上安全進行。 世衛(wèi)組織更安全的手術(shù)核查表，在開始手術(shù)前立即有專門的“暫停”，已被證明可以減少手術(shù)中的錯誤和死亡率。雖然還需要進一步的證據(jù)來證明DPPB特異性的改善結(jié)果，但這種結(jié)構(gòu)化的安全核查表在內(nèi)鏡檢查中已經(jīng)很好地建立起來了。 冷圈套息肉切除術(shù)的出現(xiàn) 近年來，內(nèi)鏡治療有個明顯的轉(zhuǎn)變，即從HSP轉(zhuǎn)向使用CSP來減少熱損傷。Chang等人發(fā)現(xiàn)，在微小和小的息肉（4-10mm）腸鏡篩查中實施CSP可顯著降低DPPB、嚴重DPPB和急診住院率。 CRESCENT RCT對4-9mm結(jié)直腸息肉的CSP和HSP進行了比較，發(fā)現(xiàn)CSP的完全切除率更高，DPPB僅出現(xiàn)在HSP組。一項抗凝患者的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，與CSP相比，HSP與DPPB的發(fā)生率顯著更高相關(guān)。2018年，Shinozaki等人在一項薈萃分析中分析了這項研究和其他7項隨機對照試驗; 雖然HSP與較高的DPPB發(fā)生率相關(guān)，但結(jié)果不符合顯著性。CSP還有其他的好處，包括更短的手術(shù)時間，節(jié)省成本和減少息肉切除術(shù)后綜合征的發(fā)生率，使CSP成為小息肉切除術(shù)的首選方法。 預防性內(nèi)鏡技術(shù)降低DPPB 除了先前概述的更廣泛的內(nèi)鏡切除選擇外，還有一些額外的技術(shù)可以考慮，以降低DPPB的風險。這些技術(shù)包括帶蒂息肉蒂部的預處理，用預防性止血夾封閉和黏膜缺損的內(nèi)鏡治療。 帶蒂息肉通常用熱圈套法從蒂部切除。出血是最常見的不良事件。隨機對照試驗評估了預防性腎上腺素和機械夾放置治療帶蒂息肉的各自優(yōu)點。隨后對6項RCTs的meta分析發(fā)現(xiàn)，黏膜下注射腎上腺素可減少早期出血的發(fā)生，但對DPPB沒有影響。在最終的分析中，RCTs并未區(qū)分無蒂息肉和有蒂息肉。進一步的隨機對照試驗表明，與單純使用腎上腺素相比，使用夾子或圈套器（有或無腎上腺素）的機械止血具有優(yōu)越性。因此，ESGE建議對帶蒂息肉進行預處理，頭部>20mm或蒂部>10mm，注射稀釋腎上腺素和/或機械止血。
息肉切除后，何時應(yīng)用預防性黏膜缺損閉合的問題是有爭議的。最近一項對7項隨機對照試驗（包括24% >10mm息肉）的薈萃分析，沒有發(fā)現(xiàn)止血夾對預防DPPB有任何益處，但在識別亞組間的差異，如息肉的位置和大小方面，能力不足。在隨后的對大的無蒂病變的meta分析中，對位于結(jié)腸近端>20mm的息肉進行止血夾夾閉可使DPPB降低50%以上。還應(yīng)注意的是，任何使用止血夾的好處都依賴于缺損的成功閉合，這在30%-40%的病例中可能無法實現(xiàn)完全或不完全夾閉。目前的ESGE指南不建議常規(guī)使用止血夾閉合，但在高風險病例中，內(nèi)鏡醫(yī)生可以自行判斷。 切除部位檢查 密切關(guān)注殘留的黏膜缺損是重要的，以評估切除的充分性和評估并發(fā)癥，如出血和穿孔。一項對分片EMR的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)肉眼可見的肌纖維和“櫻桃紅點”的存在與DPPB有關(guān)，而可見的完整血管和氬離子等電凝的使用與DPPB無關(guān)。密切觀察缺損，及時處理出血可預防DPPB的發(fā)生。這得到了一項回顧性研究的支持，該研究包括仔細檢查和沖洗切除部位，如果任何出血持續(xù)超過30秒，就放置止血夾，這結(jié)果是DPPB發(fā)生率低于對照組。 （內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(p-EMR)后缺損因素分析。a, b p-EMR缺損后可見完整的黏膜下血管(箭頭)，與延遲性出血無關(guān)。c, d 在這兩張圖(箭頭)中p-EMR缺損的深層可見肌纖維。 這一發(fā)現(xiàn)與需要住院治療的遲發(fā)性出血有關(guān)。e, f 在這兩張圖像中可見黏膜下血腫(“櫻桃紅點”)(箭頭)，并與需要住院治療的遲發(fā)性出血有關(guān)。g、h 氬離子凝固治療效果覆蓋大于30% EMR缺損(箭頭)與遲發(fā)性出血無關(guān)。） 最近的一項隨機對照試驗評估了對大于>10mm的無蒂息肉進行EMR后，預防性內(nèi)鏡下電凝止血可降低DPPB。570名患者在切除后隨機接受常規(guī)治療或預防性電凝治療（prophylactic electrocautery，PEC），直到可見的血管或紅斑消失。PEC與DPPB的風險顯著降低相關(guān)。 內(nèi)鏡操作后 預測息肉切除術(shù)后出血的風險評分 采用循證方法量化DPPB的風險，有助于定制患者的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后管理。為此設(shè)計了許多風險評分，如表3所示。
2016年，澳大利亞的一項研究（ACER評分）和西班牙的一項研究（GSEED-RE評分）均發(fā)表了風險評分，預測了接受EMR治療的≥20mm無蒂病變患者的DPPB風險。ACER評分包括四個風險成分：病變大小> 30mm，結(jié)腸近端位置，存在主要共病和未使用腎上腺素。這些風險評分的組成部分重疊，隨后在2019年，西班牙研究小組內(nèi)部重新驗證了他們的評分，并將其與ACER評分相結(jié)合，生成GSEED-RE2。GSEED-RE2包括4個成分：抗血小板或抗凝劑（3分），近端位置（3分），大小≥40mm（2分），ASA III/IV共?。?/span>1分）。評分分為低風險（0-3）、中風險（4-6）、高風險（7-9）組，相應(yīng)的DPPB出血風險分別為2.2%、4.1%和14.8%。與之前的迭代不同，GSEED-RE2的優(yōu)點是可以在內(nèi)鏡檢查之前進行計算。
“SMSA”分類系統(tǒng)也被研究，在不良事件的背景下，包括DPPB。一項對≥20mm的結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型病變（laterally spreading lesions ，LSLs）數(shù)據(jù)庫的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與SMSA 4病變相比，SMSA 2和SMSA 3的息肉切除后臨床顯著出血明顯較少。值得注意的是，在一個回顧性隊列中，無論是常用的CHADSVASC評分還是HASBLED評分都不能預測PPB，最有可能反映了息肉因素在DPPB風險中的首要重要性。 （與SMSA息肉評分相關(guān)的預測結(jié)果。CSPEB，內(nèi)鏡后臨床顯著出血。） 遲發(fā)性并發(fā)癥的認識和治療 息肉切除術(shù)后出血 鑒于幾乎所有接受息肉切除術(shù)的患者都會在手術(shù)當天出院，重要的是向患者提供提示DPPB癥狀的信息，以及如何最好地尋求醫(yī)療建議。 雖然DPPB的死亡率極低，但患者通常需要住院進行臨床評估，考慮輸血和進一步的內(nèi)鏡干預或手術(shù)。在英國腸癌篩查項目的一項包括11,564名患者的大隊列研究中，DPPB無導致死亡，但27.9%的患者接受了重復內(nèi)鏡檢查，13.2%的患者接受了輸血，1.5%的患者需要手術(shù)，平均住院時間為2天。值得注意的是，在這個隊列中，接受重復結(jié)腸鏡檢查的患者中，只有不到一半的患者在操作過程中接受了內(nèi)鏡治療。這與最近的多中心隊列研究相似，其中43%的人不需要治療。需要內(nèi)鏡干預的預測因素是正在使用抗凝劑、左半結(jié)腸息肉、既往電凝和有蒂形態(tài)。 在EMR方面，Burgess等人提出了一種DPPB的管理算法，包括干預需要的預測因子。緊急干預的預測因素包括需要輸血、入院時血紅蛋白<12 g/dL、血流動力學不穩(wěn)定、持續(xù)的便血和美國麻醉醫(yī)師協(xié)會評分≥2.98。 總結(jié) DPPB是結(jié)腸鏡檢查的主要并發(fā)癥，其發(fā)生率隨息肉切除術(shù)的復雜性而增加?；颊摺⑾⑷夂歪t(yī)務(wù)人員相關(guān)的眾多危險因素是DPPB發(fā)生的危險因素?？偟膩碚f，使用抗血栓藥物、越大的息肉大小、近端息肉位置和使用熱凝的風險最大。減少DPPB風險和影響的干預措施包括越來越多的內(nèi)鏡技術(shù)，但也必須注意術(shù)前和術(shù)后護理。 參考文獻 1、Rees CJ, Thomas Gibson S, Rutter MD, et al. UK key performance indicators and quality assurance standards for colonoscopy. Gut. 2016;65(12):1923–1929. 2、Gupta S, Miskovic D, Bhandari P, et al. A novel method for determining the difficulty of colonoscopic polypectomy. Frontline Gastroenterol. 2013;4(4):244–248. 3、Ferlitsch M, Moss A, Hassan C, et al. Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection (EMR): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical guideline. Endoscopy. 2017;49(3):270–297. 4、Elliott TR, Tsiamoulos ZP, Thomas-Gibson S, et al. Factors associated with delayed bleeding after resection of large nonpedunculated colorectal polyps. Endoscopy. 2018;50(8):790–799. 5、Bendall O, James J, Pawlak K, et al. Delayed Bleeding After Endoscopic Resection of Colorectal Polyps: Identifying High-Risk Patients, Clin Exp Gastroenterol. 2021 Dec 24;14:477-492. 6、Albéniz E, Gimeno-García AZ, Fraile M, et al. Clinical validation of risk scoring systems to predict risk of delayed bleeding after EMR of large colorectal lesions. Gastrointest Endosc. 2020;91 (4):868–878.e3. 7、Sidhu M, Tate DJ, Desomer L, et al. The size, morphology, site, and access score predicts critical outcomes of endoscopic mucosal resection in the colon. Endoscopy. 2018;50(7):684–692. |
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