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文章來源： UEG（United European Gastroenterology）2022 息肉切除術(shù)中的誤區(qū)及如何避免 Mistakes in polypectomy and how to avoid them  結(jié)腸鏡檢查與息肉切除術(shù)可預(yù)防結(jié)直腸癌，主要通過檢出并切除結(jié)腸息肉完成，因此，對于結(jié)腸鏡檢查（檢出所有息肉）和息肉切除術(shù)（息肉完整切除）的完成質(zhì)量需要提出要求，才可達到這一預(yù)防目的。結(jié)腸鏡檢查在許多國家已經(jīng)基本實現(xiàn)標準化流程，但息肉切除術(shù)的發(fā)展卻遠落后于此。 目前已有很多研究表明什么才是息肉切除術(shù)的最佳實行方法，這可以用于指導(dǎo)制定培訓(xùn)的優(yōu)先級。本文翻譯并整理了歐洲胃腸病學(xué)聯(lián)合會（UEG）專家總結(jié)的關(guān)于息肉切除術(shù)的十個常見誤區(qū)及應(yīng)對方法，以供參考。  錯誤 1 不考慮對結(jié)腸小息肉進行冷圈套器息肉切除術(shù) 冷圈套息肉切除術(shù)作為切除小結(jié)直腸息肉（< 10mm）一種有效、安全的的方法，已被廣泛接受。該技術(shù)的最大優(yōu)勢是安全性，僅在病例報告中描述的延遲出血和穿孔的發(fā)生率可以忽略不計。盡管如此，但也有證據(jù)表明，很多內(nèi)鏡醫(yī)生仍然不愿放棄熱圈套息肉切除術(shù)，這可能是由于一種錯誤的認知，即認為冷圈套器息肉切除術(shù)手術(shù)難度高，并且高立即出血率也意味著術(shù)后出血的巨大風(fēng)險。 指南推薦將冷圈套息肉切除術(shù)作為所有小于10mm的結(jié)直腸息肉的一線治療方法。該技術(shù)涉及使用一根直徑＜0.4mm的細鋼絲套取息肉周圍1-2mm的正常組織，切除后，可使用內(nèi)鏡沖洗泵對殘余息肉進行擴張，檢查病變基底，需要注意的是，除非出現(xiàn)脈動（非常罕見），否則立即出血不需要治療（見圖1）。  圖1 a | <10 mm的結(jié)直腸息肉； b | 在息肉周圍放置圈套器，包括1~2 mm的正常組織； c | “煎蛋”外觀：息肉為“蛋黃”，正常組織邊緣為“蛋清”； d | 內(nèi)鏡沖洗泵沖洗后觀察切除術(shù)創(chuàng)面，顯示無殘留腺瘤證據(jù)。 錯誤 2 不清楚如何區(qū)分腫瘤和較大的結(jié)腸息肉 大多數(shù)結(jié)腸息肉是良性的，可通過內(nèi)鏡息肉切除術(shù)安全有效地切除?！?0mm的息肉具有較高的黏膜下浸潤性癌癥風(fēng)險。確定哪些息肉具有較高的惡變風(fēng)險，并在內(nèi)鏡下整塊切除或者通過外科手術(shù)切除，這對于避免患者的不必要手術(shù)、避免漏診、避免重復(fù)性結(jié)腸鏡檢查至關(guān)重要。 在結(jié)腸息肉中辨別腫瘤，第一步是檢出一個界限明顯的區(qū)域，在該區(qū)域中，原本規(guī)則的pit模式/血管模式（Kudo III/IV、JNET 2A、NICE II）變得紊亂（KudoV、JNET 2B或3、NICE III）（見圖2）。出現(xiàn)這種內(nèi)鏡下表現(xiàn)的腫瘤被稱為顯性腫瘤（OVERT；表面可見），息肉上常有凹陷或格外發(fā)紅。  圖2 ａ，ｂ｜高清晰度白光成像見界限明顯的息肉（a）為遠景；（b）為近景）； ｃ，ｄ｜窄帶成像觀察，界限明顯的息肉（c）遠景；（d）近景）； ｅ｜窄帶成像近聚焦觀察，界限明顯的結(jié)直腸息肉； ｆ｜窄帶成像近聚焦水下觀察，界限明顯的結(jié)直腸息肉。 在不同經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)生中進行的一項基于影像的研究顯示，如果檢測不到這樣區(qū)域的息肉，實際上可以排除組織學(xué)上的腫瘤（陰性預(yù)測值=97.6%,95% CI: 96.0-99.0%）。 如果懷疑存在顯性腫瘤（OVERT），應(yīng)在采集高質(zhì)量圖像（聚焦于任何劃定區(qū)域）和/或影像后終止檢測程序。然后進行包括三級中心內(nèi)鏡醫(yī)生以內(nèi)的多學(xué)科討論，決定患者的后續(xù)管理。越來越多人認為，沒有明顯腫瘤證據(jù)的息肉也存在某些特征可用于預(yù)測隱匿性腫瘤（COVERT；位于表面之下）的風(fēng)險。隱匿性腫瘤的危險因素包括：
這些因素組成基于多元模型的評估隱匿性腫瘤風(fēng)險評分系統(tǒng)，在與患者溝通術(shù)式的選擇時可作為參考，如選擇內(nèi)鏡下完整切除或是部分切除等。 錯誤 3 切除超出內(nèi)鏡醫(yī)生能力范圍的息肉 結(jié)腸息肉的一些特定特征決定了內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉切除的難度，SMSA評分（見表1）描述了四個特征（息肉大小、形態(tài)、位置和路徑），以評估四類復(fù)雜性結(jié)直腸息肉，且已被證明可用于預(yù)測息肉切除術(shù)后的重要結(jié)果，包括切除不完全和不良事件的發(fā)生率（延遲出血、穿孔）。  表1 | SMSA評分分級和SMSA+評級 此外，在（SMSA組4）最難切除的息肉中，有一部分還需要特定的技巧才能完成。出于這個原因，有人建議對SMSA評分進行改良以辨別此類息肉。因此，SMSA+評分（見表1）綜合了兩個其他評分系統(tǒng)進行改良，加入大小尺寸≥40mm、非隆起型息肉、非顆粒型息肉≥20mm、位于褶皺部位、肛門直腸交界處、回盲瓣和闌尾口或憩室受累等指標。 內(nèi)鏡醫(yī)師不應(yīng)嘗試切除超出其能力范圍的結(jié)直腸息肉（見圖3）。如果你平時不怎么切除息肉、也不會處理不良事件，那就不要去碰SMSA3級或以上的息肉。SMSA + 息肉應(yīng)僅由日常在進行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)的有經(jīng)驗醫(yī)生進行切除。嘗試息肉切除術(shù)失敗后，患者可能面對的后果強調(diào)了以下幾點：
 圖3 進行超出內(nèi)鏡醫(yī)師能力范圍的息肉切除術(shù)的示例 a | 術(shù)中噴射性出血； b | 嘗試放置止血夾（注意設(shè)備從內(nèi)鏡延伸出去很遠，導(dǎo)致看不清準確的出血點位置； c | 放置第一個夾子后持續(xù)出血； d | 放置多個夾子后仍有持續(xù)的滲出性出血，從而無法對該部位行進一步切除。 另見錯誤5。 錯誤 4 整塊切除黏膜下浸潤性癌風(fēng)險低的息肉 對于＞10 mm 的結(jié)直腸息肉是否嘗試整塊切除息肉，應(yīng)根據(jù)息肉是否可能含有黏膜下浸潤性癌來決定。當前有很多分類標準和評分系統(tǒng)（包括Kudo、NICE、JNET和 Sano 分類）對息肉的惡變風(fēng)險進行分層。確定息肉是否存在癌癥風(fēng)險的算法對于診斷是有益的，其中一種算法以規(guī)則與不規(guī)則的分界區(qū)域為起點，分辨出息肉內(nèi)可見和隱匿性腫瘤之間的差異。然而，無論采取哪種方法，要想熟悉有潛在惡性風(fēng)險的息肉表現(xiàn)，最好的方法就是多看多實踐（無論是線下或是線上）。 一旦確定息肉不具有惡變風(fēng)險，則不需要進行整塊切除。這種情況下整塊切除，術(shù)中穿孔和遲發(fā)性出血風(fēng)險更高。此外，內(nèi)鏡下認為是整塊切除的病變，有20%在組織學(xué)上未得到驗證，并且對于這個范圍大小的息肉，常規(guī)會對息肉切除術(shù)后的黏膜缺損邊緣進行熱消融。這種情況下，一般不認為整塊切除對預(yù)防分塊內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（pEMR）后息肉復(fù)發(fā)有作用（參見圖4）。  圖4 a | 直腸息肉。 b | 在圖 a 中觀察到直腸息肉缺陷，通過內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù) (ESD) 切除。 c | 直腸息肉。 d | 在通過內(nèi)鏡粘膜切除術(shù) (EMR) 切除的圖 c 中觀察到直腸息肉缺陷。 考慮到該病變形態(tài)和直腸位置的隱蔽黏膜下浸潤風(fēng)險增加，則ESD方法具有明顯的優(yōu)勢。在無黏膜下浸潤性癌癥風(fēng)險證據(jù)的直腸外較小病變中，分塊切除被認為是安全的，具有相似的有效性和長期效果。 錯誤 5 結(jié)直腸息肉切除術(shù)操作時的技術(shù)錯誤 不鼓勵在遠離內(nèi)鏡的位置進行切除（見圖3b），這會限制病變的可視化清晰程度，向切除邊緣的推進也會受到限制，這樣難以精準操控器械，還可能導(dǎo)致切除不完全、腺瘤殘留或意外不良事件。 此外，建議避免過度吹氣。雖然擴張的結(jié)腸有利于更好地發(fā)現(xiàn)息肉，但因為結(jié)腸壁的過度張力可能使息肉切除變得困難。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù) (EMR) 用于較大息肉的切除有一個關(guān)鍵原則——“注射和切除”原則。在圈套切除前，僅注射您想要切除的特定部分（而不是整個息肉）（見圖5c），過度注射可引起過度的黏膜張力，使息肉更難以用圈套器套取。建議使用隆起劑以方便操作。在切除了一塊或多塊組織后，再注射、再切除，如此繼續(xù)。 而且，圈套器的放置位置要精確，以避免殘留腺瘤和切除不完整。開始時，將圈套器放置于息肉上方（6點鐘位置，以最大化可視，并允許內(nèi)鏡尖端向下的壓力最大），并套入一圈正常組織（1~2 mm）。保持息肉靠近內(nèi)窺鏡，用力向下按壓圈套器尖端。在閉合過程中觀察圈套器的“V”形，以確保摘除到所需的組織塊。
圖5 a | 結(jié)直腸息肉； b | 注射； c | 首次圈套器放置，納入一圈正常組織； d |首次圈套器閉合，可見一圈正常組織； e | 利用缺損放置圈套器，避免殘留，圈套器的“V”形清晰可見； f | pEMR的最終效果。 錯誤 6 蒂直徑>10 mm的有蒂息肉跳過了機械結(jié)扎的預(yù)處理步驟 有蒂息肉的完全切除在技術(shù)上通常比扁平型息肉更直接實現(xiàn)，因為蒂不含息肉，其作為肉眼可見的切緣可安全橫切。有蒂息肉越大，切除蒂部時術(shù)中大出血的風(fēng)險越高。當?shù)僦睆匠^ 10 mm 時，風(fēng)險最大。 因此，為了防止有蒂息肉明顯出血且發(fā)展至難以控制，國際指南推薦在切除前對大直徑的有蒂息肉進行機械結(jié)扎。機械結(jié)扎的可選擇放置內(nèi)鏡夾或柔性尼龍多環(huán)。內(nèi)鏡夾通常放置難度較高，且不能保證完全阻斷粗大蒂中心的滋養(yǎng)血管，因此首選尼龍圈。放置尼龍圈的步驟如圖6所示：
圈套器切割后，如果有滲出性出血，可對出血點進行軟凝固。  圖6 a | 帶蒂結(jié)直腸息肉，蒂直徑≥10 mm； b c | 采用尼龍圈機械結(jié)扎； b | 證明套圈在柄底部靠近結(jié)腸壁的定位； d | 尼龍多環(huán)上方圈套器的放置，顯示套圈正上方的同一方向上的套圈跨過柄； e f | 帶蒂結(jié)直腸息肉的熱圈套器息肉切除缺陷，尼龍息肉環(huán)剛好位于切除部位下方。 錯誤 7 息肉切除術(shù)后忽略了檢查黏膜缺損 仔細觀察黏膜缺損（息肉切除術(shù)后形成的潰瘍）的圖像，可以預(yù)測EMR術(shù)后的多種主要并發(fā)癥，多數(shù)情況下能降低其發(fā)生風(fēng)險（見圖7）。  圖7 a |EMR后缺損邊緣的殘留腺瘤; b |殘留腺瘤圈套切除; c | EMR缺損粘膜下層的出血血管; d | 使用圈套器頭端通過軟凝固治療出血血管（軟凝固）; e | III型深壁損傷（靶征）; f | 使用深部附壁損傷夾完全閉合。 黏膜——仔細檢查切除后缺損的邊緣（借助黏膜染色或內(nèi)鏡沖洗泵）才可識別殘余腺瘤，然后使用圈套器切除。在缺損內(nèi)進一步檢查，可辨認出淺表切除或殘留腺瘤組織。 黏膜下層——仔細檢查黏膜下層可識別出血的血管，加以凝固預(yù)防EMR術(shù)后出血。凝固未出血的血管并沒有幫助（由于不可見的深層黏膜下血管損傷導(dǎo)致延遲出血），現(xiàn)有證據(jù)表明不需要。切除區(qū)域的大?。娣e較大 = 風(fēng)險較大），以及在右半結(jié)腸的位置，可預(yù)測 EMR 后出血的頻率。 黏膜肌層——使用悉尼分類識別是否存在固有肌層損傷（深層腸壁損傷）對于預(yù)防延遲穿孔至關(guān)重要（息肉切除術(shù)后出現(xiàn)疼痛和發(fā)熱綜合征，表明全層肌層損傷）。應(yīng)識別并治療 II 型（無法解釋的黏膜下平面損傷）、III型（靶征）和 IV 型（實際存在孔洞）深層腸壁損傷。 錯誤 8 在息肉切除術(shù)進行過程中使用止血夾治療出血 熱圈套息肉切除術(shù)中出血并不罕見。然而，持續(xù)超過20秒的出血需要內(nèi)鏡下控制。存在一個常見誤區(qū)是在需要進一步息肉切除時卻嘗試機械閉合（內(nèi)鏡夾）止血。這種情況下，機械閉合通常具有挑戰(zhàn)性，不能可靠、精確地止血。此外，放置的夾子還可能阻礙進一步切除。 因此，建議在息肉切除術(shù)進行過程中對缺損內(nèi)的出血血管進行熱凝固以達到止血目的。步驟如下（見圖8）：
 圖8 a | 較大的Paris 0-IIa + Is結(jié)直腸息肉覆蓋升結(jié)腸皺襞； b,d | 水下白光成像和近焦點可見出血血管； c | 紅色雙色成像 (RDI) 可見出血血管； e | 使用圈套器尖端軟凝固 (STSC) 和凝固鉗軟凝固后處理出血血管； f | 完成息肉切除后使用夾子完全閉合（因為病變尺寸和術(shù)中大出血是遲發(fā)性出血的風(fēng)險因素）。 在完成息肉切除術(shù)以及使用熱凝固方法止住術(shù)中出血后，對缺損進行機械結(jié)扎（用夾子關(guān)閉缺損）可預(yù)防術(shù)后延遲出血，尤其是對于有風(fēng)險的患者（年齡較大，息肉較大，需要重新使用抗凝劑，息肉位于右半結(jié)腸）。 錯誤 9 切除較大 (≥20 mm) 扁平息肉后，缺損邊緣不進行熱消融 扁平型結(jié)直腸息肉切除后復(fù)發(fā)常被描述為EMR的“致命弱點”。文獻報道，即使在專科中心也有高達15%的復(fù)發(fā)率。對EMR術(shù)后缺損邊緣進行熱消融，可以顯著減少復(fù)發(fā)（至少在首次結(jié)腸鏡監(jiān)測時）。熱消融是指在無殘留腺瘤證據(jù)時，使用圈套器的尖端對黏膜缺損的邊緣進行軟凝固，包括以下步驟：（見圖9）：
圖9 a |位于盲腸累及闌尾開口的結(jié)直腸息肉； b | 分塊EMR切除息肉后的黏膜缺損； c | 使用圈套器尖端軟凝固對邊緣進行熱消融； d | 邊緣熱消融完成后的結(jié)果展示。 一項大型隨機對照試驗表明，首次監(jiān)測試驗時熱消融可使殘留腺瘤的發(fā)生率減少到1/4。目前已經(jīng)進行了更大型的驗證研究顯示，證明在長期隨訪期間幾乎不存在復(fù)發(fā)率。 錯誤 10 在結(jié)腸鏡監(jiān)測時未能識別內(nèi)鏡切除術(shù)后的瘢痕 對于較大的無蒂（扁平型）結(jié)直腸息肉（LNPCPs）進行EMR術(shù)式操作時，應(yīng)視為兩步進行操作，即最初的完全切除（第一次手術(shù)）和6個月后的結(jié)腸監(jiān)測（第二次操作）。未來，隨著EMR術(shù)后對缺損邊緣和良性組織進行熱消融的廣泛應(yīng)用后，可能延長監(jiān)測的時間間隔。 因此，確認息肉根治之前，必須在第二次操作時確定切除瘢痕的位置，并檢查是否有殘留或復(fù)發(fā)的腺瘤。若是進行常規(guī)結(jié)腸鏡檢查的內(nèi)鏡醫(yī)生不清楚如何辨別切除瘢痕及如何尋找殘留腺瘤，這就可能會出現(xiàn)問題。因此，國際指南建議，LNPCP經(jīng)EMR切除后，至少首次結(jié)腸鏡監(jiān)測應(yīng)在接受切除術(shù)的中心進行。 閱讀首次手術(shù)記錄以確定位置是識別切除瘢痕的關(guān)鍵。在該位置尋找發(fā)白、無大血管進入的黏膜區(qū)域（白光下）（見圖10）。 圖10 a | EMR后6個月首次監(jiān)測時內(nèi)鏡下切除疤痕平坦，無復(fù)發(fā)跡象。 b | 與虛擬染色內(nèi)鏡檢查中的瘢痕相同。 c | EMR后6個月首次監(jiān)測時出現(xiàn)內(nèi)鏡下切除瘢痕，有復(fù)發(fā)證據(jù)。 d | 與c中虛擬染色內(nèi)窺鏡檢查下的瘢痕相同。 為了識別切除瘢痕內(nèi)的復(fù)發(fā)，首選使用虛擬染色內(nèi)鏡和放大內(nèi)鏡。在瘢痕內(nèi)尋找發(fā)生瘤變的區(qū)域，瘢痕為較大、開放、非瘤性 I 型 pit/NICE I 血管模式，而瘤變部位為短分支或長分支pit，與Kudo III型或IV型/NICE II血管模式相對應(yīng)）。請注意，在首次切除過程中使用夾子可能會使瘢痕內(nèi)的炎癥區(qū)域凸起，而不會出現(xiàn)復(fù)發(fā)（夾子偽影）。 如果懷疑復(fù)發(fā)，在檢查過程中進行治療，以避免患者需要重復(fù)手術(shù)和腸道準備（這也是建議在轉(zhuǎn)診中心進行首次結(jié)腸鏡監(jiān)測的理由之一）。 參考文獻略。 聲 明 |
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來自： 孤鴻66 > 《內(nèi)鏡治療》
