昨天的文章說(shuō)了5個(gè)因?yàn)轶w檢不到位而誤診和漏診病例，其實(shí)關(guān)于這樣的病例實(shí)在是數(shù)不勝數(shù)啊！例如：

• 因?yàn)闆](méi)有給病人進(jìn)行鼻竇區(qū)觸診，因此本來(lái)簡(jiǎn)單的急性鼻竇炎—包含著發(fā)熱、頭痛、鼻塞流膿涕等癥狀，卻在頭痛初診到神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行頭顱MR檢查卻沒(méi)有任何發(fā)現(xiàn)后，開(kāi)了些簡(jiǎn)單的止痛藥打發(fā)了。

• 患者呼吸困難和痰血、發(fā)熱，因?yàn)樾夭看笃瑵B出當(dāng)成肺炎治療效果不佳，原因是醫(yī)生從來(lái)沒(méi)有去聽(tīng)心臟，而患者肺部聽(tīng)診一直沒(méi)有異常。結(jié)果是患者心前區(qū)有全收縮期雜音，而肺部的改變是因?yàn)樾乃シ嗡[所致。

• 由于沒(méi)有給患者進(jìn)行淋巴結(jié)觸診，因此其實(shí)是肺癌的病例卻被延誤了2個(gè)多月；

• 同樣也是由于沒(méi)有常規(guī)進(jìn)行淋巴結(jié)觸診，一個(gè)體重下降伴有胃部不適的患者一直被當(dāng)成胃炎治療，而其實(shí)病人已出現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最后證實(shí)為胃癌。

• 由于沒(méi)有全身檢查，特別是漏檢了陰囊，而使得血源性肺膿腫抗感染治療效果不理想，原因就是陰囊部位存在感染病灶。

• 由于沒(méi)有認(rèn)真檢查呼吸活動(dòng)度，其實(shí)是膈肌麻痹的患者卻當(dāng)成了心衰（參看《如何站在?？平嵌瓤磫?wèn)題》）。

這樣的例子實(shí)在太多，可以不斷地羅列下去，而且展望未來(lái)，這樣的事情只會(huì)更多而不是減少。這些都是病人的悲慘故事，他們的病情惡化，有時(shí)甚至死亡，本來(lái)可以而且應(yīng)該通過(guò)簡(jiǎn)單的體格檢查發(fā)現(xiàn)的線索被忽略或忽視了。我們彼此復(fù)述這些故事，是希望能成為有用的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不要犯類似的錯(cuò)誤。我們會(huì)帶著同情心講述這些故事，因?yàn)槲覀儞?dān)心我們中的任何一個(gè)人都可能是故事中的那個(gè)醫(yī)生、那個(gè)住院醫(yī)生、那個(gè)醫(yī)學(xué)生。

更為焦慮不安的是，當(dāng)我想到自己如果以后老了，生病了，我能放心將自己的身體交給年輕一代嗎？

這些軼事揭示了一個(gè)已經(jīng)被大多數(shù)醫(yī)生接受的事實(shí)：體檢--曾經(jīng)是我們了解和診斷病人的最可靠的工具--已經(jīng)死亡。那么問(wèn)題到底出在哪里呢？

2006年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了一篇文章《體格檢查的消亡》（《The Demise of  Physical exam》）,這篇論文的作者Sandeep Jauhar在當(dāng)實(shí)習(xí)醫(yī)生的時(shí)候就發(fā)生過(guò)一次由于沒(méi)有及時(shí)報(bào)告雙上臂血壓存在明顯差異（一側(cè)上臂血壓測(cè)不出），導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層漏診（最初診斷為心肌梗塞），最終導(dǎo)致患者由于延誤搶救而死亡的案例（參見(jiàn)《越是基本的檢查越要重視》第一個(gè)故事）。

Jauhar后來(lái)做了老師之后，在一次上課時(shí)，介紹了一種心律失?！狪II度房室傳導(dǎo)阻滯，告訴同學(xué)們?cè)?0世紀(jì)初當(dāng)心電圖尚未發(fā)明之前，一位荷蘭的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了這類患者動(dòng)脈和靜脈搏動(dòng)并不同步這一現(xiàn)象?？墒钱?dāng)作者問(wèn)住院醫(yī)生們：這是不是很令人驚嘆，以及有誰(shuí)會(huì)做這個(gè)體檢時(shí)，卻有住院醫(yī)生聳聳肩說(shuō)道：

“現(xiàn)在我們有了心電圖，這個(gè)檢查更準(zhǔn)確”

“現(xiàn)在，誰(shuí)還有時(shí)間盯著一個(gè)患者脖子看？”另一個(gè)住院醫(yī)生也慫了一句。

大家看看，是不是在我們現(xiàn)在教學(xué)的過(guò)程中也存在類似的現(xiàn)象，我也聽(tīng)說(shuō)過(guò)有心內(nèi)科醫(yī)生說(shuō)現(xiàn)在誰(shuí)還用聽(tīng)診器，去做心超就好了，又準(zhǔn)確又可靠。難道說(shuō)體格檢查（又稱為物理診斷）的消亡不是一個(gè)危機(jī)，而僅僅是一個(gè)自然的進(jìn)化結(jié)果嗎？體格檢查是是否只是傻子的寶貝，是具有某種價(jià)值的光環(huán)--是因?yàn)橛羞@樣的必修課程（《診斷學(xué)》）我們不得不學(xué)習(xí)，但是其核心在很多人眼里是沒(méi)有價(jià)值的？

以肺炎的診斷為例，我們知道肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)中最重要的一條是影像上必須異常，包括實(shí)變、滲出影等。也就是說(shuō)，如果你遇到一位發(fā)熱、咳嗽、痰，肺部聽(tīng)到濕羅音或者有實(shí)變體征的患者，你只能疑診肺炎，但仍然需要胸片或者CT提供異常的結(jié)果，才能明確診斷肺炎。在美國(guó)一項(xiàng)研究中， 發(fā)現(xiàn)肺炎患者中，進(jìn)行體格檢查相對(duì)于胸部影像學(xué)（診斷金標(biāo)準(zhǔn)），體格檢查的敏感性只有47%～69%，特異性也不過(guò)58%～75%。

誠(chéng)然，體格檢查相對(duì)于復(fù)雜昂貴的檢查設(shè)備具有明顯的優(yōu)勢(shì)：

1. 價(jià)格便宜

2. 可以在任何時(shí)間任何地點(diǎn)完成

3. 可以連續(xù)觀察

4. 通過(guò)觸摸可以增強(qiáng)醫(yī)患關(guān)系

可是現(xiàn)在這些優(yōu)點(diǎn)逐漸被忽略，這個(gè)過(guò)程早在20世紀(jì)90年代初就開(kāi)始了，在年輕一代的醫(yī)生培養(yǎng)過(guò)程中，年輕醫(yī)生是鄙視老一代醫(yī)生們的傳統(tǒng)記憶背誦。例如我還記得在20多年前我實(shí)習(xí)的醫(yī)院，婦產(chǎn)科老主任還能背得起如何通過(guò)病史來(lái)區(qū)分腦梗塞和腦出血，但其實(shí)這樣的區(qū)分錯(cuò)誤率和漏診率都相當(dāng)高，當(dāng)時(shí)的年輕醫(yī)生已經(jīng)不屑于再去背誦這些知識(shí)，而更主動(dòng)地學(xué)習(xí)如何看CT和MRI這些高端檢查結(jié)果。

同樣的故事也發(fā)生在大洋彼岸，1992年美國(guó)杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)中心曾經(jīng)對(duì)63名住院醫(yī)生進(jìn)行考試，讓他們?nèi)ヂ?tīng)3個(gè)臨床常見(jiàn)的心臟雜音，給他們提供了安靜的房間、充足的時(shí)間—這些在實(shí)際臨床工作中不可能的條件，但是結(jié)果卻令人沮喪，將近一半的住院醫(yī)生不能診斷出二尖瓣反流或者主動(dòng)脈瓣反流，2/3住院醫(yī)生漏診了二尖瓣狹窄。在過(guò)一段時(shí)間后重新評(píng)測(cè)，成績(jī)依舊沒(méi)有提高。這樣的成績(jī)我想拿到國(guó)內(nèi)來(lái)也未必能好到哪里去。

20世紀(jì)90年代初，費(fèi)城托馬斯-杰斐遜大學(xué)醫(yī)學(xué)中心也做了類似的測(cè)試。來(lái)自九個(gè)不同培訓(xùn)項(xiàng)目的250名醫(yī)學(xué)生、住院醫(yī)生和專門(mén)從事心臟病學(xué)研究的研究生。調(diào)查方法非常簡(jiǎn)單：給學(xué)生和醫(yī)生一個(gè)小時(shí)的時(shí)間，讓他們聽(tīng)12種重要和常見(jiàn)的心臟聲音，并回答關(guān)于他們聽(tīng)到的問(wèn)題。結(jié)果是令人震驚的，大多數(shù)醫(yī)學(xué)生只能正確識(shí)別12種聲音中的2種。其他10個(gè)聲音只有少數(shù)學(xué)生能識(shí)別。令人驚訝的是，住院醫(yī)生的表現(xiàn)也好不到哪里去。盡管他們有多年的經(jīng)驗(yàn)和訓(xùn)練，但他們只能夠正確識(shí)別同樣的兩個(gè)例子。也許最令人不安的是，大多數(shù)擁有心臟病學(xué)住院醫(yī)師資格的醫(yī)生無(wú)法識(shí)別12種聲音中的6種。

體檢曾經(jīng)是診斷的核心。以前，醫(yī)生們通過(guò)聆聽(tīng)病人的故事和仔細(xì)的檢查，考慮一個(gè)診斷，然后在有條件的情況下，通過(guò)測(cè)試來(lái)確認(rèn)診斷結(jié)果?，F(xiàn)在，當(dāng)面對(duì)一個(gè)生病的病人時(shí)，醫(yī)生們常常完全跳過(guò)檢查，而是直接將病人推到影像診斷或?qū)嶒?yàn)室。在那里，醫(yī)生可以撒下一張大網(wǎng)，尋找他們可能會(huì)更快發(fā)現(xiàn)的東西。有時(shí)也會(huì)嘗試進(jìn)行粗略的身體檢查，但通常只是敷衍而沒(méi)有什么期望，因?yàn)獒t(yī)生們急切地等待著他們希望能告訴他們?cè)\斷的測(cè)試結(jié)果。

雖然，許多醫(yī)生和管理層對(duì)這種轉(zhuǎn)變感到不安，對(duì)于一些低級(jí)錯(cuò)--例如沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血容量休克而導(dǎo)致患者死亡，也會(huì)進(jìn)行教育。國(guó)家層面也強(qiáng)調(diào)不能過(guò)度使用昂貴的檢查設(shè)備，并且反復(fù)重申要提高有效體檢所需技能。在各大三甲教學(xué)醫(yī)院也都增設(shè)了技能培訓(xùn)中心。然而，盡管有這些努力，但是醫(yī)生甚至病人卻越來(lái)越喜歡他們所認(rèn)為的高科技測(cè)試的確定性，而不是由醫(yī)生進(jìn)行的低技術(shù)含量的親身檢查。

那么，我們技能培訓(xùn)能起到多少作用呢？

說(shuō)實(shí)話，如果我們不轉(zhuǎn)變思維，不進(jìn)行反思和重新評(píng)估體格檢查的意義和價(jià)值，我們最終會(huì)發(fā)現(xiàn)教師不比他們的學(xué)生懂得更多，這就會(huì)變成一個(gè)盲人領(lǐng)導(dǎo)盲人的過(guò)程，而可怕的是這一天已經(jīng)到來(lái)。斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院比較了執(zhí)業(yè)醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生及住院醫(yī)生的心臟檢查技能。第一年的醫(yī)學(xué)生正確回答了略高于一半的問(wèn)題。即將畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生情況稍好，正確回答了近60%的問(wèn)題。但是從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后，所有的改進(jìn)都停止了。住院醫(yī)師、他們的教師--醫(yī)生，以及周?chē)鐓^(qū)的醫(yī)生的表現(xiàn)并不比畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生好。

我們是如何做到這一點(diǎn)的？我們?cè)趺磿?huì)有一代又一代的醫(yī)生通過(guò)住院醫(yī)師培訓(xùn)，有時(shí)甚至是亞專業(yè)培訓(xùn)而沒(méi)有提高他們的體檢技能？進(jìn)一步調(diào)查了醫(yī)學(xué)培訓(xùn)項(xiàng)目在這些方面的課程，發(fā)現(xiàn)只有四分之一的項(xiàng)目提供基本體檢技能的結(jié)構(gòu)化教學(xué)，但對(duì)受訓(xùn)者在真實(shí)環(huán)境下進(jìn)行體檢的常規(guī)觀察卻很少進(jìn)行。

體格檢查為什么會(huì)死亡？它是如何發(fā)生的？我們又能做些什么？請(qǐng)聽(tīng)下期分解。