作為一名醫(yī)生，練好基本功非常重要。年輕醫(yī)生進(jìn)入工作崗位，開始接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，整個(gè)住院醫(yī)師任職期間，都是練好基本功的過程。

新一輪的醫(yī)改特別重視住院醫(yī)師培訓(xùn)并為此制定了相關(guān)規(guī)劃與嚴(yán)格要求，改變了當(dāng)前只重視研究生的培養(yǎng)而忽視住院醫(yī)師培訓(xùn)的局面。

任何醫(yī)生接診病人的第一項(xiàng)工作就是詢問病史，第一個(gè)要記錄的醫(yī)療文件就是病史，采集和書寫病史是臨床第一項(xiàng)基本功。

詢問病史和書寫病史要按照原衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的規(guī)格進(jìn)行，要全面了解病人的疾病情況，包括現(xiàn)病史、既往史、家族史等各方面的內(nèi)容，采集后要連同體格檢查的結(jié)果，一并落在紙面上或電腦中(電子病史)。

書寫或輸入電腦的病史要條理清楚、重點(diǎn)突出、文字簡(jiǎn)潔、概括全面，讓閱讀或聽取病史匯報(bào)的上級(jí)醫(yī)生或其他醫(yī)生能夠迅速了解問題的所在。因此醫(yī)生都要注重自身語文功底的修養(yǎng)，培養(yǎng)自己的行文思路。住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)生都要對(duì)所診治病人的病史非常熟悉，達(dá)到隨時(shí)可以向上級(jí)醫(yī)生清楚匯報(bào)的程度。

病史是重要的醫(yī)療文件，必須寫好。近來我在網(wǎng)上看到一篇文章，有幾位臨床醫(yī)生看到《病歷書寫基本規(guī)范》出臺(tái)后，質(zhì)疑醫(yī)生是否有必要像現(xiàn)在這樣花這么多時(shí)間去寫病史。其實(shí)，自從《侵權(quán)責(zé)任法》發(fā)布之后，雖然在一定程度上讓醫(yī)療糾紛實(shí)行“舉證責(zé)任倒置”成為過去，但是在推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)的三個(gè)規(guī)定中仍有兩個(gè)與病史有關(guān)。這就足以說明寫好病史的重要性。

體格檢查是臨床醫(yī)生最基本的診斷技術(shù)，應(yīng)列為第二項(xiàng)基本功。臨床醫(yī)生必須正確掌握視、觸、叩、聽等各種體格檢查手段，熟練使用各種體格檢查儀器(例如聽診器、血壓計(jì)等)。檢查時(shí)態(tài)度穩(wěn)重、居心端正、表情嚴(yán)肅、程序正規(guī)、一次完成，檢查后將結(jié)果準(zhǔn)確寫入病史中。男醫(yī)生檢查女病人時(shí)要有女護(hù)士或女醫(yī)生在場(chǎng)。

體格檢查中，發(fā)現(xiàn)患者一些陽性體征是有助于判斷病人患病情況的，因此能否準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)陽性體征可反映臨床醫(yī)生的診病水平。經(jīng)過實(shí)習(xí)醫(yī)生和住院醫(yī)師階段的培訓(xùn)，臨床醫(yī)生應(yīng)該熟練掌握對(duì)疾病具有診斷價(jià)值的各種體征。

給患者進(jìn)行體格檢查之后，醫(yī)生通常還要進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查和一些輔助檢查。過去有些實(shí)驗(yàn)室檢查主要由臨床醫(yī)生來實(shí)施(如血、尿、糞常規(guī)檢查、血液涂片檢查瘧原蟲和黑熱病小體，糞孵化檢查日本血吸蟲毛蚴等)，也屬于基本功，但現(xiàn)在已被專業(yè)化驗(yàn)員所替代。

以心臟病的診斷為例，常用的輔助檢查手段有X線(包括CT、CTA)、心電圖、超聲心動(dòng)圖、核素、磁共振等無創(chuàng)性檢查，心導(dǎo)管和選擇性造影等有創(chuàng)性檢查。因這些檢查多屬高精尖技術(shù)，現(xiàn)在都已成為心臟病學(xué)的分支學(xué)科，都有相應(yīng)?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)，也已不在基本功的范疇。

因此，隨著上述應(yīng)用物理、化學(xué)手段等進(jìn)行疾病診斷的技術(shù)的發(fā)展，臨床醫(yī)生可以較為明確且多數(shù)無創(chuàng)地診斷出一些器質(zhì)性疾病。當(dāng)然，這也使得有些醫(yī)生診病時(shí)因過度重視輔助檢查而忽視體格檢查。

記得在一次專家門診中，我接診了一位患者，在完成病史的詢問和體格檢查后，我伏案在門診卡上書寫病史，這時(shí)候患者頗為驚訝地對(duì)我說：“我已經(jīng)在三家不同醫(yī)院就診過，三位醫(yī)生只讓我到這個(gè)或那個(gè)實(shí)驗(yàn)室做檢查，卻沒有遇到一位像您這樣給我做體格檢查的醫(yī)生?！?/p>

這位患者的話反映了當(dāng)前一個(gè)嚴(yán)峻的形勢(shì)：對(duì)應(yīng)用體格檢查這一診病的基本功，臨床醫(yī)生已不那么重視了。而造成這種情況的原因是多方面的：有些醫(yī)生認(rèn)為門診患者多，接診每一位患者的時(shí)間有限，不做體格檢查可以加快診病的速度;有些醫(yī)生認(rèn)為一些高精尖的輔助診斷技術(shù)準(zhǔn)確性高，直接應(yīng)用或許可以提高診病的效率。

綜合詢問病史、體格檢查和其他相關(guān)輔助檢查的結(jié)果，結(jié)合醫(yī)生自己掌握的理論知識(shí)和個(gè)人實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，仔細(xì)進(jìn)行分析，經(jīng)過鑒別診斷排除一些可能的疾病，最后得出正確的診斷結(jié)果，進(jìn)而根據(jù)診斷結(jié)果制定合適的治療方案。這是臨床診治疾病的規(guī)范過程。

以心臟病的治療為例，治療心臟病的措施包括藥物、介入和手術(shù)治療3大類。藥物治療是基礎(chǔ)，怎樣用藥是心內(nèi)外科醫(yī)生都要掌握的基本功;介入治療是以心導(dǎo)管術(shù)為基礎(chǔ)的創(chuàng)傷性小的手術(shù)，由心內(nèi)科醫(yī)生掌握;手術(shù)治療包括開胸直視下手術(shù)和經(jīng)胸微創(chuàng)手術(shù)，由心外科醫(yī)生掌握。

近半個(gè)世紀(jì)以來，心血管病介入治療發(fā)展迅猛：從起搏治療緩慢心律失常到復(fù)律治療快速心律失常到埋藏式除顫到再同步治療到ICD+CRT;從經(jīng)皮冠脈成形術(shù)(PTCA)到種類繁多的PCI到各種支架的植入;從消融房室旁路通道、房室結(jié)多通道到消融心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)到消融室性快速心律失常、消融肥厚心肌;從球囊導(dǎo)管擴(kuò)張狹窄瓣膜到病變瓣膜置換;從球囊導(dǎo)管心房間隔成形到動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損、室間隔缺損封堵術(shù)。

心血管病的介入治療屬于高精尖技術(shù)，現(xiàn)也發(fā)展成為心臟病學(xué)的分支學(xué)科。它在不斷創(chuàng)新，不斷提高治療效率，相較于外科手術(shù)，它更容易被患者接受，但也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。因此，只有具備扎實(shí)基本功的心內(nèi)科醫(yī)生，才適宜學(xué)習(xí)和掌握它，使它更好地為患者服務(wù)。

改革開放以來，以心血管病介入治療為主題的學(xué)術(shù)會(huì)議和學(xué)習(xí)班在全國(guó)各地紛紛召開，頻繁的學(xué)術(shù)交流使這一高精尖治療技術(shù)得到迅速推廣，2014年全國(guó)接收心血管病介入治療的患者人數(shù)超過50萬，從事介入治療的心內(nèi)科醫(yī)生的人數(shù)也不斷增多，形勢(shì)喜人。

但是喜人形勢(shì)的背后也有隱憂：有些地方對(duì)介入治療的指征有所放松，比如對(duì)有些不需要做介入治療的患者也進(jìn)行了介入治療，對(duì)有些需要進(jìn)行外科手術(shù)治療的患者也進(jìn)行了介入治療，這樣患者未必能夠從中得益;還有些地方對(duì)介入治療的要求不夠嚴(yán)格，態(tài)度不夠嚴(yán)謹(jǐn)，操作程序不夠嚴(yán)密，這可能會(huì)對(duì)患者造成傷害。

我曾聽到過幾位介入治療學(xué)術(shù)會(huì)議的主席提出“回歸臨床”的呼吁。他們把原來專門以介入治療為主題的學(xué)術(shù)會(huì)議，擴(kuò)大為包括心內(nèi)科臨床各方面內(nèi)容的學(xué)術(shù)會(huì)，即從心臟病學(xué)的一個(gè)分支學(xué)科——介入性心臟病學(xué)的學(xué)術(shù)會(huì)議，回歸到心臟病學(xué)的學(xué)術(shù)會(huì)議。

關(guān)于疾病診治“回歸臨床”的問題，我的體會(huì)是診治疾病要重視臨床資料的采集，規(guī)范體格檢查和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，并結(jié)合自己的理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)作出診斷和治療方案，而不是越過基本技能的應(yīng)用，直接依靠或過度地依靠高精尖診斷和治療技術(shù)來作出診斷和進(jìn)行治療。

而針對(duì)醫(yī)學(xué)教育“回歸臨床”，我認(rèn)為，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科的教育與臨床實(shí)踐應(yīng)緊密結(jié)合，落實(shí)“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的醫(yī)學(xué)改革思路，盡快培養(yǎng)出有能力診治疾病、為病人服務(wù)的醫(yī)生。

目前緊張的醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)影響到了疾病的診治，其中原因很多，從強(qiáng)調(diào)回歸臨床的角度看，搞好醫(yī)患間的溝通十分重要。病人以生命相托，醫(yī)生就要樹立全心全意為人民服務(wù)的思想，為他們服務(wù)。