文丨 黃捷英

來(lái)源丨 哈特瑞姆心臟之聲

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邊聽(tīng)邊讀

聽(tīng)故事學(xué)習(xí)心血管體格檢查

大家好，從今天開(kāi)始，和大家一起學(xué)習(xí)一下心血管系統(tǒng)的體格檢查。

在正式課程開(kāi)始之前，我想先和大家聊聊為什么我們要安排這個(gè)題目。

體格檢查的重要性對(duì)臨床診斷來(lái)說(shuō)是不言而喻的，特別是在我剛剛參加工作的上個(gè)世紀(jì)70年代初，那個(gè)時(shí)候臨床的輔助檢查可以說(shuō)是少的可憐。

沒(méi)有B超沒(méi)有CT，沒(méi)有核磁，就連免疫學(xué)檢驗(yàn)也幾乎是空白。面對(duì)各種疾病的診斷，詳細(xì)的問(wèn)診和精準(zhǔn)的體檢，就是臨床醫(yī)生的重要武器。

有一件事，給我留下非常深刻的印象。

一位50多歲的老干部，因低熱近1個(gè)月住院檢查，一直沒(méi)有明確發(fā)熱的原因，直到有一天鐘惠蘭教授查房，體檢時(shí)在頸部發(fā)現(xiàn)了一個(gè)質(zhì)地比較硬的黃豆大小的淋巴結(jié)，經(jīng)病理檢查證實(shí)是鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，才明確了診斷。

可以說(shuō)在那個(gè)年代像醫(yī)學(xué)前輩那樣能夠掌握過(guò)硬的體檢技術(shù)，是年輕醫(yī)生強(qiáng)烈的愿望。人人都希望自己有一天也能像老大夫那樣，用聽(tīng)診器就能判斷出各種風(fēng)濕性心臟瓣膜病和先天性心臟病、用手觸診就能分辨出腹部腫塊的來(lái)源和性質(zhì)。

聽(tīng)到這里，大家肯定會(huì)說(shuō)，你說(shuō)的事早就過(guò)時(shí)了?，F(xiàn)在有那么多先進(jìn)的輔助檢查，有什么問(wèn)題發(fā)現(xiàn)不了？體檢還有那么重要嗎？

體檢真的不重要嗎？

一位83歲的老年男性，因?yàn)橛覀?cè)肝區(qū)疼痛一個(gè)多月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院。除了各種血液化驗(yàn)，還做了腹部CT和核磁，都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。

醫(yī)生讓患者出院觀察，一個(gè)月以后再次做了腹部核磁檢查，仍然沒(méi)有發(fā)現(xiàn)疼痛的原因。老人的女兒和我是相交多年的朋友，于是委托我在北京找個(gè)消化科的老專(zhuān)家會(huì)診一下。

為了慎重起見(jiàn)，會(huì)診前患者再次在北京復(fù)查一次腹部核磁。記得那天我把患者請(qǐng)到了我院于中麟教授的辦公室，于教授在認(rèn)真復(fù)習(xí)了患者的病例資料后說(shuō)“請(qǐng)您躺下，我給您做個(gè)體檢吧”，我看到于教授分別觸診了肝臟、膽囊、和上腹部，老人都無(wú)不明顯不適，最后觸及右側(cè)肋骨時(shí)，老人出現(xiàn)明顯的疼痛。

于教授笑笑說(shuō)，“您放心吧，您的身體沒(méi)有什么大問(wèn)題，只是肋骨和肋軟骨有些非特異性的炎癥而已，用點(diǎn)消炎止痛藥就好了”就這樣，讓患者和家屬擔(dān)心不已的肝區(qū)疼痛，就這樣輕易搞清楚了。此后患者又健康生活了十多年。

當(dāng)然，我講這個(gè)病例，絕對(duì)不是反對(duì)使用先進(jìn)的輔助檢查技術(shù)。勿容置疑，新技術(shù)的不斷發(fā)展，為臨床醫(yī)生診斷和治療疾病提供了更精準(zhǔn)的武器，為患者恢復(fù)健康帶來(lái)了更多的幾率。

但同時(shí)我們也應(yīng)該看到，再先進(jìn)的輔助檢查也不能完全替代體檢。為什么？

我想從下面幾點(diǎn)來(lái)談?wù)勛约旱捏w會(huì)。

首先，即使最先進(jìn)的輔助檢查也有發(fā)現(xiàn)不了的問(wèn)題

可能這個(gè)觀點(diǎn)不一定會(huì)被接受。一位從事醫(yī)學(xué)教育多年的老教授就和我談起過(guò)，他們醫(yī)院年輕的醫(yī)生問(wèn)他，您心臟聽(tīng)診的技能再好，難道能比超聲心動(dòng)圖還準(zhǔn)確嗎？

這使我想起經(jīng)歷的一個(gè)病例。

病 例

一位風(fēng)濕性心臟病聯(lián)合瓣膜病的患者，換瓣術(shù)后第三天心前區(qū)出現(xiàn)了“雜音”，主管醫(yī)師首先想到了可能是出現(xiàn)了瓣周漏，于是緊急申請(qǐng)了床旁超聲心動(dòng)圖檢查，結(jié)果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)瓣周漏。

但是這位醫(yī)生仍然不放心，于是指示每天復(fù)查一次超聲心動(dòng)圖，周六周日也不能停止。如此觀察了5-6天，仍然沒(méi)有發(fā)現(xiàn)瓣周漏，主管醫(yī)生百思不得其解。直到有一天一位老醫(yī)生查房，聽(tīng)診后說(shuō)不要再做超聲了，這不是心臟雜音而是心包摩擦音。

心臟換瓣術(shù)后出現(xiàn)心包摩擦音不是很正常的嗎？主管醫(yī)生終于是一塊石頭落了地?？雌饋?lái)，超聲心動(dòng)圖并沒(méi)有能彌補(bǔ)我們心臟聽(tīng)診上的缺陷，超聲心動(dòng)圖也不是萬(wàn)能的。

再舉個(gè)例子。

一位37歲男性，因“風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄，三周來(lái)低熱抗感染治療無(wú)效”由外院轉(zhuǎn)診入院。入院體檢一項(xiàng)中記錄“心尖部聽(tīng)到舒張期雷鳴樣雜音”。

入院第四天上級(jí)醫(yī)生查房，在患者的主動(dòng)脈瓣區(qū)聽(tīng)到舒張期雜音，于是詢問(wèn)住院醫(yī)生，這個(gè)雜音是入院時(shí)就有的還是新出現(xiàn)的？

住院醫(yī)師回答，“我不確定，因?yàn)槲覜](méi)有注意。”

上級(jí)醫(yī)生又問(wèn)，“住院后超聲心動(dòng)圖復(fù)查了嗎？”

住院醫(yī)生回答，“在外院做過(guò)，住院后還沒(méi)有安排上?！?/p>

上級(jí)醫(yī)生解釋說(shuō)，“對(duì)于這樣一個(gè)患者，如果這個(gè)主動(dòng)脈瓣的損傷是近幾天新出現(xiàn)的，那么患者是細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的可能性就非常大了。因?yàn)轱L(fēng)濕活動(dòng)造成的瓣膜損害不會(huì)這么快。”

住院醫(yī)生說(shuō)，“血培養(yǎng)不是可以鑒別嗎？”

上級(jí)醫(yī)生進(jìn)一步解釋說(shuō)，“血培養(yǎng)是診斷細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但它的檢出率并不高，特別是患者在外院已經(jīng)使用了大量抗生素的情況下，血培養(yǎng)的臨床檢出率更低。”

“那么超聲心動(dòng)圖呢？”

“ 超聲心動(dòng)圖當(dāng)然有助于觀察瓣膜情況，但遠(yuǎn)不及心臟聽(tīng)診那么及時(shí)和便捷。此外，除雜音的變化，臨床上有無(wú)細(xì)菌微栓子栓塞的各種臨床表現(xiàn)（例如粘膜的瘀點(diǎn)、Osler小結(jié)、Roth斑、指趾甲下線性出血等）都是我們臨床鑒別診斷的重要依據(jù)。這些也都是需要臨床觀察的，而不能完全依靠實(shí)驗(yàn)室檢查?！?/p>

住院醫(yī)師了解了觀察體征變化的重要性，最終這個(gè)患者很快明確了細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的診斷，并得到及時(shí)的治療。

所以，體格檢查的重要性是不容忽視的。

再講一個(gè)病例。

病 例

一位70多歲的男性患者，三次因發(fā)作性胸痛就診于心內(nèi)科門(mén)診。

患者的癥狀符合心絞痛特點(diǎn)，但既往無(wú)高血壓、糖尿病、高脂血癥的危險(xiǎn)因素。第一次就診后醫(yī)生建議患者住院檢查做冠脈造影，患者未同意，于是接受了正規(guī)的藥物治療，但效果不佳。

一周后再次就診時(shí)，醫(yī)生為患者開(kāi)了住院證讓患者等床住院。三天后患者第三次就診，這次接診醫(yī)生是一位主任醫(yī)師，他發(fā)現(xiàn)患者臉色不好，結(jié)膜蒼白，詢問(wèn)病史得知患者近一個(gè)月大便發(fā)黑，近兩周排便次數(shù)增加且不成形，同時(shí)伴有納差、體重下降，立即讓患者做了血常規(guī)和大便潛血檢查，結(jié)果血紅蛋白71 g/L，大便潛血（3+）。

于是幫助患者聯(lián)系盡快做了內(nèi)鏡檢查，證實(shí)為胃癌。住院后經(jīng)輸血治療患者心絞痛明顯緩解，胃癌手術(shù)前做了冠脈CT，未發(fā)現(xiàn)有臨床意義的病變。

該患者心絞痛是存在的，但心絞痛的病因并非冠狀動(dòng)脈的粥樣硬化，而是胃癌合并消化道出血、短時(shí)間內(nèi)失血導(dǎo)致貧血，貧血誘發(fā)的心絞痛。

這個(gè)病例在臨床上診斷的延誤，就在于接診醫(yī)生僅注重于專(zhuān)科疾病而忽略了患者的整體情況，因而沒(méi)有抓住患者的主要問(wèn)題，沒(méi)有選擇正確的檢查。

大家知道現(xiàn)在醫(yī)學(xué)專(zhuān)科分類(lèi)已經(jīng)越來(lái)越細(xì)了，但是過(guò)細(xì)的分科使得一些醫(yī)生出現(xiàn)了管狀視野， 經(jīng)常會(huì)忽視對(duì)患者整體情況的了解與重視。

一位老年女性患者因腹瀉就診于消化科，醫(yī)生建議患者作腸鏡檢查。第一次檢查沒(méi)有成功，鑒于檢查時(shí)的不適，患者不愿再做第二次，于是醫(yī)生安排患者住院進(jìn)一步檢查。

住院后上級(jí)醫(yī)生查房發(fā)現(xiàn)，患者除有大便次數(shù)增加外，還伴有血壓偏高、快速心房顫動(dòng)、怕熱、手顫等臨床表現(xiàn)，立即做了甲狀腺功能檢查，證實(shí)患者有甲狀腺功能亢進(jìn)，所謂腹瀉不過(guò)是大便次數(shù)增加而已，腸鏡檢查并非必要。

這又是一個(gè)專(zhuān)科醫(yī)生用專(zhuān)科視角，去接診患者，沒(méi)有全面的詢問(wèn)病史、沒(méi)有認(rèn)真體檢就武斷的為患者安排輔助檢查，不僅給病人帶來(lái)不必要的精神壓力，而且延誤了疾病的診斷和治療。

除了前面曾經(jīng)提到的兩位醫(yī)學(xué)前輩的故事外，下面再給大家介紹這樣一個(gè)年輕醫(yī)生的故事。

一個(gè)17歲的男孩上體育課時(shí)突發(fā)暈倒，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者的血壓非常高220/120 mmHg，立即送往附近的醫(yī)院。緊急降壓后，又給以多種降壓藥聯(lián)合治療，但血壓始終控制不滿意。有關(guān)高血壓病因的各項(xiàng)檢查，除心電圖提示左室高電壓外，其它實(shí)驗(yàn)室檢查包括尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、超聲心動(dòng)圖等均正常，腎動(dòng)脈和腎上腺的超聲也都沒(méi)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。

于是將患者轉(zhuǎn)到北京某三甲醫(yī)院心內(nèi)科。住院當(dāng)天，住院醫(yī)生接診病人，為患者做了常規(guī)的體檢，發(fā)現(xiàn)患者雙上肢血壓高達(dá)180/100 mmHg，但雙下肢血壓110/70 mmHg，他想到了可能是主動(dòng)脈縮窄，又仔細(xì)的在胸、背和腹部進(jìn)行了聽(tīng)診，結(jié)果在臍左側(cè)發(fā)現(xiàn)了有血管雜音。

初步診斷為繼發(fā)性高血壓，主動(dòng)脈縮窄可能性大。此后主動(dòng)脈核磁證實(shí)了腹主動(dòng)脈縮窄的診斷是正確的。隨后患者接受了手術(shù)治療。

看起來(lái)一個(gè)一度被認(rèn)為診斷困難的高血壓，就這樣被一位年輕的經(jīng)驗(yàn)不多的住院醫(yī)師輕而易舉搞清楚了。我很敬佩這位住院醫(yī)師認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度，正是他這種嚴(yán)格執(zhí)行高血壓診斷規(guī)范、一絲不茍做體格檢查的科學(xué)態(tài)度，使我們找到揭示疾病真相的捷徑。

我們希望每一位臨床醫(yī)生都向上面所提到的這位年輕的住院醫(yī)師一樣，能認(rèn)真對(duì)待體格檢查、及時(shí)準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)疾病的臨床表現(xiàn)，在疾病的診斷過(guò)程中，少走彎路，更精準(zhǔn)的為患者服務(wù)。

專(zhuān)家簡(jiǎn)介

黃捷英教授

黃捷英，主講人。哈特瑞姆心臟醫(yī)生集團(tuán)核心專(zhuān)家，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心內(nèi)科。1969年北京第二醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，1970年至今北京友誼醫(yī)院內(nèi)科、心內(nèi)科工作。擅長(zhǎng)心血管內(nèi)科各領(lǐng)域，主要從事冠心病、風(fēng)心病、高血壓、心律失常、心力衰竭及其他心血管疾病的工作。尤其是心律失常、快速心律失常疾病的診療。