作者：高大鈞 李文智

前列腺癌是一種惰性腫瘤，往往持續(xù)幾十年。與其他癌癥相比，它的潛伏期非常長(zhǎng)，多見(jiàn)于60歲以上的老年男性，隨著醫(yī)療衛(wèi)生水平的逐漸提高，期望壽命的增加，前列腺癌逐漸引起人們的重視。

可它究竟是如何從默默無(wú)聞的“隱秘”殺手，轉(zhuǎn)變?yōu)槿缃褡屛覀兊靡员O(jiān)測(cè)、管控、及早干預(yù)的一種常見(jiàn)病的？這其中有無(wú)數(shù)泌尿外科學(xué)的醫(yī)生前輩所做出的努力。一起來(lái)了解一下，前列腺腫瘤外科治療的前世今生。

1、入路和解剖的探索（前PSA時(shí)代） 黑暗中的摸索

手術(shù)入路是經(jīng)會(huì)陰還是經(jīng)恥骨后？

1905年，Hugh Hampton Young醫(yī)生首次對(duì)前列腺癌患者采用經(jīng)會(huì)陰解剖入路進(jìn)行手術(shù)治療。這一次具有里程碑意義的嘗試，當(dāng)然，由于缺少抗生素、球囊導(dǎo)管、輸血技術(shù)，嚴(yán)重的手術(shù)的并發(fā)癥例如直腸瘺、大出血并不少見(jiàn)，總體的死亡率約為10%【1】。

1948年，Millin醫(yī)生將會(huì)陰部入路改良為從臍到恥骨腹部切口的腹膜外入路。隨后Walsh再次改良并進(jìn)一步推廣了恥骨后入路這一技術(shù)。至此，基本解決了手術(shù)入路的問(wèn)題，可術(shù)中出血、術(shù)后尿控能力差、性功能降低、術(shù)后復(fù)發(fā)快等問(wèn)題還未能解決。

可以說(shuō)，當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)界幾乎沒(méi)多少人看好前列腺癌根治術(shù)這一技術(shù)在前列腺癌中的治療作用。

手術(shù)究竟能不能保留患者的尿控和性功能？

過(guò)去，人們普遍認(rèn)為保留陰莖勃起的海綿體神經(jīng)從前列腺穿過(guò)，那就意味著，只要切除前列腺，就會(huì)不可避免被損傷的結(jié)局。但是Walsh醫(yī)生沒(méi)有輕易放棄，他不斷的研究總結(jié)，最終發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)血管束走行于直腸和前列腺之間，因此在前列腺癌根治術(shù)中可以做到不損傷并保留下來(lái)。

這為患者術(shù)后的性功能保留和尿控恢復(fù)起到了至關(guān)重要的作用。自此，保留神經(jīng)的經(jīng)恥骨后開(kāi)放性前列腺癌根治術(shù)成了標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方案。

2、前列腺特異抗原（PSA） 前列腺癌手術(shù)治療的哨兵

有了手術(shù)方案就一勞永逸了嗎？

Walsh提出的手術(shù)方案，看似解決了前列腺癌患者術(shù)中術(shù)后的一系列問(wèn)題?？墒?，往往更加重要的問(wèn)題是在術(shù)前。這是因?yàn)榍傲邢侔┍旧淼奶匦运鶝Q定，這種癌癥通常不會(huì)引起任何癥狀，在出現(xiàn)前列腺特異性抗原PSA這一檢測(cè)手段之前，許多患者甚至在一生中都無(wú)法檢測(cè)到前列腺癌。

眾所周知，當(dāng)前列腺腫瘤生長(zhǎng)到足以產(chǎn)生膀胱出口梗阻或侵犯鄰近器官等癥狀時(shí)，通常難以治愈，病人的生活質(zhì)量將會(huì)急劇下降。如果能在術(shù)前就有一項(xiàng)指標(biāo)能夠提示前列腺癌的發(fā)生及進(jìn)展，而不是等患者出現(xiàn)一系列不適癥狀才來(lái)就醫(yī)，是不是就有可能將前列腺癌在早期就治愈？

1980年代，PSA檢測(cè)橫空出世。PSA檢測(cè)能夠在轉(zhuǎn)移性疾病出現(xiàn)癥狀之前7-9年就對(duì)前列腺癌進(jìn)行早期診斷，提升了前列腺癌的檢出率。并且大多數(shù)病人都能在早期就對(duì)前列腺癌進(jìn)行干預(yù)，極大程度上提升了患者預(yù)后。

3、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快 更進(jìn)一步的要求

腹腔鏡手術(shù)——微創(chuàng)理念的初步實(shí)現(xiàn)

開(kāi)放性手術(shù)仍不是醫(yī)生與患者所追求的終點(diǎn)。以最小的創(chuàng)傷，達(dá)到最佳的外科治療目的，是醫(yī)生與患者的共同追求，21世紀(jì)的我們把這樣一種理念稱(chēng)之為“微創(chuàng)”。腹腔鏡，可以說(shuō)是一項(xiàng)劃時(shí)代的技術(shù)，自1987年法國(guó)的Phillipe Mouret醫(yī)生完成了第一例腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，標(biāo)志著微創(chuàng)外科時(shí)代的來(lái)臨。

隨后，腹腔鏡在泌尿外科領(lǐng)域也逐漸開(kāi)始大顯身手。

起初，只是用于一些泌尿系統(tǒng)疾病的輔助檢查和診斷，到2000年，第一例腹腔鏡下的前列腺癌根治術(shù)實(shí)施。

對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，間隙解剖、膜解剖等新概念的出現(xiàn)使得術(shù)者得以更加精細(xì)地完成手術(shù)，減少對(duì)患者鄰近器官、結(jié)構(gòu)的損傷；對(duì)患者來(lái)說(shuō)，更小的傷口、更短的住院時(shí)間讓醫(yī)療的體驗(yàn)大大提升。筆者所提出的膜術(shù)師手術(shù)理念使得前列腺癌手術(shù)變得更微創(chuàng)、更精準(zhǔn)和更安全【2】

機(jī)器人輔助腹腔鏡——技術(shù)推動(dòng)微創(chuàng)前行

腹腔鏡手術(shù)仍有其局限性，例如，術(shù)者往往需要比開(kāi)放手術(shù)更長(zhǎng)的站立時(shí)間，2D屏幕視圖下視覺(jué)與手部操作之間難以避免的誤差，與視覺(jué)相反手部操作的方向等等。

這些問(wèn)題都通過(guò)機(jī)器人的輔助得以解決。

在使用機(jī)器人輔助系統(tǒng)時(shí)，外科醫(yī)生可坐在遠(yuǎn)離患者的控制臺(tái)上，將他們的手插入遙測(cè)手柄，機(jī)器人精確地進(jìn)行復(fù)制醫(yī)生的每一個(gè)動(dòng)作，手術(shù)器械尖端與外科醫(yī)生的雙手同步運(yùn)動(dòng)。

與過(guò)往相比，患者的住院時(shí)間從3周可縮短至最少24小時(shí)，術(shù)中輸血率幾乎為零，尿控率大于90%，約40%的患者會(huì)恢復(fù)勃起功能【3】。

筆者通過(guò)操作機(jī)器人實(shí)施前列腺癌根治手術(shù)，拔除尿管后即刻控尿率46%，1月控尿率84%。3月和12月勃起功能恢復(fù)率分別為60%和86%，可見(jiàn)機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)不但瘤控效果好，還可較大程度保護(hù)和恢復(fù)尿控和性控功能。

目前，機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域逐步成為根治性前列腺切除等外科治療的首選方式，并有望代替?zhèn)鹘y(tǒng)腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)成為更新一代的“鉑金標(biāo)準(zhǔn)”。在歐美的一些發(fā)達(dá)國(guó)家中，有近80%的前列腺癌根治手術(shù)是通過(guò)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)所完成。隨著機(jī)器人操作系統(tǒng)納入國(guó)家醫(yī)保范圍，可以預(yù)見(jiàn)國(guó)內(nèi)將有越來(lái)越多的前列腺癌患者能夠享受到這一技術(shù)所帶來(lái)的福利！

李文智教授

·交大九院泌尿外科腫瘤微創(chuàng)專(zhuān)業(yè)帶組組長(zhǎng)

·全國(guó)十大醫(yī)學(xué)新銳(2020年)

·美國(guó)USC和CCF短期訪問(wèn)學(xué)者

·中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)青委會(huì)微創(chuàng)學(xué)組委員

·中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)泌尿男生殖系腫瘤專(zhuān)委會(huì)(CACA-GU)人工智能和機(jī)器人學(xué)組委員

·上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)診斷專(zhuān)委會(huì)男科分會(huì)副主任委員、青年委員

·上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)泌尿男科專(zhuān)委會(huì)青年委員、腫瘤學(xué)組委員

·上海市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)男科分會(huì)委員

·上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)生殖專(zhuān)委會(huì)男科分會(huì)委員

·上海市腎癌專(zhuān)病協(xié)作組組委

·第32期中國(guó)泌尿外科將才工程計(jì)劃

·《泌尿外科雜志(電子版)》第四屆編委、特邀審稿專(zhuān)家

·專(zhuān)注泌尿腫瘤轉(zhuǎn)化研究和微創(chuàng)機(jī)器人技術(shù)的改良與應(yīng)用 。擅長(zhǎng)泌尿系腫瘤、結(jié)石和前列腺增生的微創(chuàng)手術(shù)和綜合治療 ·發(fā)表SCI論文28篇、中文核心16篇、獲國(guó)家專(zhuān)利7項(xiàng)、編寫(xiě)專(zhuān)著5本

·主持國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目、上海市自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目、上海市科委生物醫(yī)藥領(lǐng)域重大項(xiàng)目等課題10項(xiàng)

·上海市科委評(píng)審專(zhuān)家、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院“大學(xué)生創(chuàng)新訓(xùn)練計(jì)劃”評(píng)審專(zhuān)家, 上海市經(jīng)信委專(zhuān)項(xiàng)基金評(píng)審專(zhuān)家 2015年上海中青年醫(yī)師優(yōu)秀論文大賽一等獎(jiǎng)

高大鈞 博士

• 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 泌尿外科學(xué)在讀博士

• 擅長(zhǎng)前列腺相關(guān)疾病的臨床診療和分子機(jī)制研究

• 本科期間以第一作者身份發(fā)表SCI論文1篇