肝臟具有肝動脈，門靜脈雙重血液供應(yīng)，此外還有肝靜脈系統(tǒng)的回流。肝動脈，門靜脈，肝靜脈在肝內(nèi)形成一張密密的血管網(wǎng)，因此肝切除控制出血是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。腹腔鏡鏡下縫合等技術(shù)不如開腹，因此使腹腔鏡肝切除難度增加。并不是所有肝臟病變都適合腹腔鏡手術(shù)。

　　腹腔鏡肝切除的最佳適應(yīng)癥為直徑<5 cm、位于周圍肝段(2～6段)的肝實(shí)體腫瘤，最好由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生施術(shù);當(dāng)腫瘤不易切除并可能影響患者安全時，應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹。完成腹腔鏡肝切除手術(shù)是否成功在于肝臟斷面出血的控制，有效控制出血的關(guān)鍵方法包括是入肝血流的阻斷。肝臟斷面處理采用的器械和方法。肝臟斷面止血材料的應(yīng)用。

　　1、入肝血流阻斷

　　肝左外葉切除，可以直接針對第二，三段Glission蒂阻斷，方法先離斷肝橋，沿著肝圓韌帶在肝臟的臟面，向左分離，在門靜脈左支角部向上即可分離出第三段，第二段Glission蒂，應(yīng)用血管夾夾閉。其余部分肝切除可采用傳統(tǒng)的Pringle法，此法簡單、快捷可減少肝實(shí)質(zhì)出血;區(qū)域性肝臟血流阻斷 此方法需要將第一，二肝門分別解剖出來，離斷所要切除肝葉的肝動脈，門靜脈，肝靜脈。

　　這種技術(shù)可以明確標(biāo)記出肝預(yù)切除線，找到肝葉間血管最少的間隙，控制術(shù)中出血的效果與全肝血流阻斷相似，且不影響保留側(cè)肝臟的血液供應(yīng)，對全身血流動力學(xué)幾乎無影響。但也有明顯的缺點(diǎn)：第一實(shí)施起來有難度和風(fēng)險，易導(dǎo)致其分支損傷導(dǎo)致出血，使手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹。

　　術(shù)中采取鈍銳結(jié)合的方法進(jìn)行精細(xì)操作，打開肝十二指腸韌帶，用電鉤銳性打開肝十二指腸韌帶表面的漿膜，解剖出肝固有動脈，沿肝固有動脈向上繼續(xù)解剖顯露出左右肝動脈及其分叉部，此時可以根據(jù)需要處理相應(yīng)的肝動脈。門靜脈位置較深，而且左右門靜脈的分叉部位很高，解剖比較困難，需要應(yīng)用小直角鉗及吸引器鈍性解剖法分離出門靜脈分叉。

　　第二肝門的解剖在腹腔鏡下較難，易導(dǎo)致術(shù)中難以控制的大出血，如果沒有解剖基礎(chǔ)，或者術(shù)中分離稍感困難，不可勉強(qiáng)分離; Glission橫斷區(qū)域性血流阻斷。Galperin等(4)報道了Glission蒂橫斷區(qū)域性血流阻斷技術(shù)。此技術(shù)在開腹手術(shù)中應(yīng)用普遍，即通過降低肝門板，在肝外將所要切除肝葉的肝動脈，門靜脈及膽道所在的Glission蒂集束結(jié)扎切斷，而不必分別離斷肝動脈，門靜脈，開腹手術(shù)操作簡單，易行。但腹腔鏡下操作不如開腹手術(shù)靈活，往往需要一個直線切割閉合器。增加手術(shù)費(fèi)用。

　　2、腹腔鏡下斷肝的常用器械

　　1、超聲刀與雙極電凝的聯(lián)合應(yīng)用 超聲振蕩原理，使肝細(xì)胞破裂，而留下堅(jiān)韌致密的管道結(jié)構(gòu)，再根據(jù)管道粗細(xì)進(jìn)行相應(yīng)的處理。左手應(yīng)用雙極電凝，可以鉗碎肝組織，留下管道結(jié)構(gòu)，小于3mm的管道結(jié)構(gòu)直接應(yīng)用超聲刀離斷，大于3mm的管道結(jié)構(gòu)應(yīng)用鈦夾，血管夾夾閉。對局部的滲血可以通過雙極電凝止血。

　　2、腹腔鏡下多功能手術(shù)解剖器 是目前最常用的腹腔鏡下切肝器械。它學(xué)習(xí)了開腹手術(shù)所應(yīng)用的CUSA的優(yōu)點(diǎn)，它彌補(bǔ)了其他器械只能離斷不能吸引的弊病。在較短時間內(nèi)能分離解剖出肝斷面的每根細(xì)小管道，并予以相應(yīng)的處理。而且具有電凝功能創(chuàng)面電凝后形成一層焦痂，能有效控制滲血及小血管的出血，而且邊切邊凝，可及時控制出血。較粗大的血管用鈦夾或可吸收夾夾閉后離斷。

　　3、Ligasure血管閉合系統(tǒng) 是腹腔鏡下應(yīng)用較為普遍的一種手術(shù)器械，尤其在腹腔鏡脾手術(shù)，結(jié)直腸手術(shù)，胰腺手術(shù)的應(yīng)用，但在腹腔鏡肝臟手術(shù)應(yīng)用效果不是非常理想，主要原因是Ligasue的操作頭比較大，肝組織較脆，每次分離離斷的肝組織較多，不適宜精細(xì)操作。

　　4、直線切割閉合器 針對較薄的肝組織能夠有效的控制止血，對于較厚的肝組織，有損傷肝內(nèi)管道的風(fēng)險，但如果應(yīng)用超聲刀或者多功能手術(shù)解剖器等先將準(zhǔn)備切除的肝葉的Glission在肝內(nèi)給予分離，再應(yīng)用直線切割閉合器，就可以起到事半功倍的效果。

　　3、肝臟斷面止血

　　1、電凝結(jié)合鹽水沖洗 肝臟離斷后斷面會有滲血，主要小于2mm的血管出血，左手吸引器沖水，明確出血位置，然后滴水在出血點(diǎn)，右手電棒電凝止血。一般不采用電棒盲目的在肝臟創(chuàng)面電凝，這樣止血效果不確切，而且形成的凝痂不牢固。

　　2、應(yīng)用止血材料 腹腔鏡肝切除，腹腔內(nèi)處于一定的壓力，小的血管出血在整個壓力下會暫時不出血，壓力解除后斷面出血，往往術(shù)中不宜發(fā)現(xiàn)。因此肝臟斷面要應(yīng)用止血材料。臨床上常用的的可吸收止血材料有纖維蛋白膠、明膠海綿、氧化纖維素、微纖維膠原、殼聚糖及藻酸鈣纖維等。于美麗　杜智.可吸收止血材料的研究現(xiàn)狀及臨床應(yīng)用。