肝切除術(shù)是肝臟疾病特別是肝臟腫瘤的首選治療手段，但由于肝臟血供豐富，相比于其他臟器手術(shù)，術(shù)中出血的控制始終是個難題，而肝血流阻斷技術(shù)則被認(rèn)為是肝切除術(shù)中控制出血的最好辦法。

隨著肝臟外科技術(shù)的不斷提高，目前肝臟血流阻斷的技術(shù)較多，在肝切除術(shù)中合理地選用這些血流控制技術(shù)，以達(dá)到控制和減少出血，同時減少其潛在的副損傷的目的。

現(xiàn)筆者結(jié)合文獻(xiàn)報道及個人經(jīng)驗，對當(dāng)前不同的肝血流阻斷技術(shù)作一總結(jié)及回顧，希望能為廣大通道提供參考。

文章結(jié)構(gòu)梳理如下，可點擊圖片放大查看：

01. Pringle 法

即常溫下暫時性阻斷全肝入肝血流，通過阻斷肝十二指腸韌帶， 從而阻斷入肝血流以減少術(shù)中肝臟出血，

Pringle 法是目前運用最為普遍的肝血流阻斷技術(shù)，操作簡單，阻斷效果切實可靠。

應(yīng)用時為減輕肝臟缺血再灌注損傷及腸管淤血，應(yīng)盡量控制單次阻斷時間，目前普遍認(rèn)為 Pringle 法安全時限是 15~20 min，開放 5 min，必要時如此反復(fù)進行。

間斷 Pringle 法所致的腸管淤血多較為輕微，很少引起腸道屏障功能減退、腸道菌群移位等并發(fā)癥。

臨床上一般使用 Fogarty 阻斷鉗或?qū)Ｓ醚茏钄鄮嵤┳钄?，尼龍尿管也是?jīng)濟實用的材料。

半肝入肝血流阻斷法即于第一肝門處解剖病側(cè)的門靜脈干和肝動脈，分別予以選擇性阻斷，左右半肝界面上可出現(xiàn)明顯的分界線。

非阻斷區(qū)域的肝臟沒有缺血之憂，可維持正常功能，腸管淤血也得以減輕，因此半肝入肝血流阻斷的安全時限顯著高于  Pringle 法，甚至有學(xué)者報道單次阻斷時間超過  90 min 也是安全的。

半肝 Pringle 法即將肝動脈、肝靜脈、膽管及包繞的 Glission 鞘視為一整體，在 Glission 鞘外分離肝蒂分叉部，阻斷病側(cè)半肝血流。

該方法由于操作過程中不解剖第一肝門，縮短了手術(shù)時間，減小了術(shù)中血管或膽管損傷概率。

但是半肝血流阻斷仍存在著明顯的缺點：在斷肝時，未阻斷的半肝斷面會持續(xù)出血，加之可能存在的左右肝交通支，有時肝斷面出血可能非常嚴(yán)重，其阻斷效果不如 Pringle 法；再者，當(dāng)肝上 / 下腔靜脈和肝靜脈未阻斷時，血流逆流灌注肝臟，肝血管床內(nèi)會存有一定的血流量。

為減少這部分出血，可加深麻醉，降低潮氣量，使中心靜脈壓降至 5 cm H₂O 以下，或采取間斷阻斷同側(cè)肝靜脈。

03. 肝段血流阻斷

解剖性肝段切除術(shù)適用于合并慢性肝炎后肝硬化的肝癌患者，既滿足了根治的目的，又規(guī)避了術(shù)后肝功能衰竭的風(fēng)險。

針對此類手術(shù)，可以選擇肝段血流阻斷。肝段血流阻斷又包括以下兩種方式進行操作：

該方法是在術(shù)中超聲引導(dǎo)下將氣囊導(dǎo)管插入需切除肝斷門靜脈分支，充盈球囊阻斷血流，同時還可注入染料，肝實質(zhì)被染色，作為肝離斷的標(biāo)志，從而實施精確的切除手術(shù)。

它的優(yōu)點是可最大限度地降低病變肝臟的缺血再灌注損傷，保留肝功能，減少門靜脈轉(zhuǎn)移的機會。但本技術(shù)需要相應(yīng)的超聲技術(shù)及穿刺技術(shù)，限制了其在臨床上的推廣。

該法是半肝 Pringle 法的延伸應(yīng)用。

沿門靜脈矢狀部的左側(cè)暴露左外葉的 Glisson 鞘，沿右側(cè)暴露左內(nèi)葉的 Glisson  鞘予以阻斷，即可以分別阻斷肝左外葉及肝左內(nèi)葉血流。

右肝血管、膽管的三級分支多在肝實質(zhì)內(nèi)，不易經(jīng)肝門分離予以阻斷；而二級分支多可以經(jīng)肝門分離后阻斷。

04. 選擇性保留半肝動脈血供的血流阻斷

選擇性保留半肝動脈血供的肝血流阻斷（Selectire hemihepatic vascular exclusion，SAVE），其操作要點為：保留健側(cè)肝動脈，其余肝蒂用阻斷帶以此阻斷。

與 Pringle 法比較，該方法對肝臟缺血再灌注損傷更輕；與半肝血流阻斷法比較，該方法操作更為簡單，且健側(cè)門靜脈阻斷后可以調(diào)節(jié)性地擴張肝動脈，增加血流量。

全肝血流阻斷法（Total hepatic vascular exclusion，THVE）是在實施肝門阻斷的基礎(chǔ)上，同時阻斷肝靜脈根部或者肝上 / 下腔靜脈。

與間斷 Pringle  法比較，該方法可獲得更久的血流阻斷時間，但對全身循環(huán)的影響更大，手術(shù)時間超過 20 min 的患者多需要生物泵靜脈轉(zhuǎn)流，導(dǎo)管肝素化所致的凝血功能變化也更為突出。研究認(rèn)為在無肝硬化背景肝切除術(shù)患者中，THVE 并不比間斷 Pringle 法有優(yōu)勢。

右側(cè)腎上腺靜脈，右膈下管可與肝內(nèi)管交通，故 THVE 后仍可有血流進入肝臟，使肝臟淤血，從而發(fā)生肝斷面出血。

基于上述原因，THVE 僅用于需切除重建肝靜脈根部或者下腔靜脈的患者。在實行 THVE 時有學(xué)者提出肝臟的低溫灌注，使肝臟處于無血及低溫狀態(tài)，降低代謝，延長阻斷時間，減輕肝臟缺血再灌注損傷。

但該法需相應(yīng)設(shè)備，冷卻及復(fù)溫操作均易延長手術(shù)時間，低溫還可使肝素作用時間延長，這些負(fù)面影響使其很少被應(yīng)用。

繞肝提拉法肝血流阻斷法核心即建立肝后下腔靜脈隧道，于此通路引入彈力提拉帶，收緊提拉帶以達(dá)到隔離左肝的交通血流，結(jié)合半肝血流阻斷術(shù)，減少肝斷面出血。

另一方面還可以指導(dǎo)半肝切除斷面方向，避免下腔靜脈損傷。在建立肝后隧道時，強行分離有損傷肝短靜脈、肝靜脈及肝后下腔靜脈的風(fēng)險。

應(yīng)盡量顯露肝上靜脈陷窩及肝下下腔靜脈，縮短盲探的距離；切斷結(jié)扎緊繃的肝短靜脈，并緊貼肝實質(zhì)輕柔分離。腫瘤推擠或侵犯肝后下腔靜脈、既往手術(shù)后肝后下腔靜脈與肝臟存在粘連者應(yīng)視為禁忌證。

總之，選擇何種肝臟血流阻斷方式，應(yīng)結(jié)合患者術(shù)前影像學(xué)資料、肝儲備功能、術(shù)中探查肝硬化程度、病灶位置、大小、毗鄰關(guān)系以及手術(shù)醫(yī)師習(xí)慣等情況綜合考慮而定。

• 一般來說，如為無肝硬化或輕度肝硬化，切除范圍小的患者，一般選用常溫下的間斷 Pringle 法；

• 如為合并嚴(yán)重肝硬化，切除范圍達(dá)肝葉，手術(shù)時間長的患者，選擇經(jīng)肝門門靜脈左 / 右支阻斷法，以便保護殘余肝臟功能；

• 如為切除范圍達(dá)半肝的患者，常常選用半肝血流阻斷法；

• 如為肝三葉切除或者肝中央?yún)^(qū)域切除的患者，建議采用左、右半肝血流分別阻斷的方法；

• 如為腫瘤鄰近第二、三肝門時，選用全肝血流阻斷，如術(shù)中發(fā)生肝短靜脈、肝靜脈根部或者下腔靜脈侵犯或損傷時即刻阻斷肝上/下腔靜脈；

• 如為肝右葉巨大腫瘤，特別是腫瘤侵犯膈肌需要前人路手術(shù)時，可選用繞肝提拉法。

策劃 | 張潔