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肝切除術是肝臟腫瘤的首選治療手段，控制出血 是降低肝切除術病死率和術后并發(fā)癥的關鍵環(huán)節(jié)。 肝臟血流阻斷技術較多，在肝切除術中合理地選用這 些血流控制技術，以達到控制和減少出血，同時減少其潛在的副損傷的目的。本文結合我們自己的體會， 淺談肝血流阻斷技術在臨床應用中的選擇問題。 1．1 Pringle法 Pringle法是目前運用最為普遍的肝血流阻斷技術，操作簡單，阻斷效果切實可靠。為減輕肝臟缺血 再灌注損傷及腸管淤血，應盡量控制單次阻斷時間， 特別是合并嚴重肝硬化、脂肪肝等病變的患者。目前 普遍認為Pringle法安全時限是15—20 min，開放 5 min，必要時如此反復進行。間斷Pringle法所致的 腸管淤血多較為輕微，很少引起腸道屏障功能減退、 腸道菌群移位等并發(fā)癥。現(xiàn)已證明，在活體肝移 植中供肝切取時，使用Pringle法也是安全而有效 的嵋J。肝缺血預處理(預先阻斷5 min使肝臟適應， 復流5 min后再按前面所述方法間斷阻斷肝臟血流) 對肝臟的缺血再灌注損傷也具有保護作用。 臨床上一般使用Fogarty阻斷鉗或專用血管阻斷 帶實施阻斷，尼龍尿管也是經濟實用的材料。當肝十 二指腸韌帶中有腫大淋巴結時會將淋巴結壓碎，導致 阻斷不完全，因此建議先行淋巴結清掃或者避開淋巴 結。存在明顯的門脈高壓時需要妥善處理小網膜處 的血管。 1．2半肝血流阻斷 1．2．1半肝入肝血流阻斷法 Takayama等率先 報道半肝人肝血流阻斷法，即于第一肝門處解剖病側 的門靜脈干和肝動脈，分別予以選擇性阻斷，左右半 肝界面上可出現(xiàn)明顯的分界線。非阻斷區(qū)域的肝臟 沒有缺血之憂，可維持正常功能，腸管淤血也得以減 輕，因此半肝人肝血流阻斷的安全時限顯著高于 Pringle法。甚至有學者報道單次阻斷時間超過 90 min也是安全的。Takayama。采用阻斷30 min、 復流5 min的方式循環(huán)阻斷用于手術時間長的患者。 1．2．2半肝Pringle法 Horgan和Leen_報道半肝 Pringle法(half-Pringle)，即將肝動脈、肝靜脈、膽管及 包繞的Glission鞘視為一整體，在Glission鞘外分離 肝蒂分叉部，阻斷病側半肝血流。與Makuuchi的半 肝入肝血流阻斷法相比較，其不解剖第一肝門，縮短 了手術時間，減小了術中血管或膽管損傷概率。 半肝血流阻斷仍存在著明顯的缺點：在斷肝時， 未阻斷的半肝斷面會持續(xù)出血，加之可能存在的左右 肝交通支，有時肝斷面出血可能非常嚴重，其阻斷效 果不如Pringle法。對于肝中央?yún)^(qū)域切除，建議采用 左、右半肝血流分別阻斷的方法，以減少斷面的出血量。 再者，當肝上／下下腔靜脈和肝靜脈未阻斷時，血 流逆流灌注肝臟，肝血管床內約有10％的血流量。 為減少這部分出血，可加深麻醉，降低潮氣量，使中心 靜脈壓降至5 cmH20(1 cmH：0=0．098 kPa)以下；或 者間斷阻斷同側肝靜脈。
1．3肝段血流阻斷 解剖性肝段切除術適用于合并慢性肝炎后肝硬 化的肝癌患者，既滿足了根治的目的，又規(guī)避了術后肝功能衰竭的風險。針對此類手術，可以選擇肝段血 流阻斷。肝段血流阻斷有兩種方式進行操作： 1．3．1超聲引導下經肝段門靜脈阻斷 該方法是在術中超聲引導下將氣囊導管插入需切除肝斷門靜脈 分支，充盈球囊阻斷血流。同時還可注入染料，肝實 質被染色，作為肝離斷的標志，從而實施精確的切除 手術。它可最大限度地降低病變肝臟的缺血再灌注 損傷，保留肝功能，減少門靜脈轉移的機會。但本技 術需要相應的超聲技術及穿刺技術，限制了其在臨床上的推廣。 1．3．2經肝門門靜脈左支／右支阻斷 該法是半肝 Pringle法的延伸應用。沿門靜脈矢狀部的左側暴露 出左外葉的Glisson鞘，沿右側暴露左內葉的Glisson 鞘予以阻斷，即可以分別阻斷肝左外葉及肝左內葉血 流。右肝血管、膽管的三級分支多在肝實質內，不易 經肝門分離予以阻斷；而二級分支多可以經肝門分離 后阻斷。以右前葉為例，常需先行膽囊切除，將膽囊 板的結締組織切除，顯露條索狀的Glisson鞘，注意肝 側完全不留任何纖維成分，分離中遇到阻力應重新進 行分離，避免進入鞘內損傷血管及膽管。右后葉支的 一并處理可用“減法”的技巧予以阻斷：先從右前葉 支右緣的空隙將右肝Glisson鞘一級分支阻斷帶的左 端牽出即可。需注意的是，門靜脈后壁存在數(shù)支細小 的分支進入右后葉下段或右尾葉，必要時先行分離結 扎，否則在完成Glisson鞘一并阻斷操作時可發(fā)生撕 裂而出血。 1．4選擇性保留半肝動脈血供的肝血流阻斷 選擇性保留半肝動脈血供的肝血流阻斷(Selec— tire hemihepatic vascular exclusion，SAVE)，其操作要 點為：保留健側肝動脈，其余肝蒂用阻斷帶一次阻斷。 與Pringle法比較，該方法對肝臟缺血再灌注損傷更輕；與半肝血流阻斷法比較，該方法操作更為簡單，且 健側門靜脈阻斷后可以調節(jié)性地擴張肝動脈，增加血流量。實行間斷阻斷的方式并不會導致嚴重的腸 道淤血發(fā)生。 全肝血流阻斷法(Total hepatic vascular exclu— sion，THVE)是在實施肝門阻斷的基礎上，同時阻斷 肝靜脈根部或者肝上／下下腔靜脈。與間斷Pringle 法比較，該方法可獲得更久的血流阻斷時間，但對全 身循環(huán)的影響更大，手術時間超過20 min的患者多 需要生物泵靜脈轉流，導管肝素化所致的凝血功能變 化也更為突出研究認為在無肝硬化背景肝切除 術患者中，THVE并不比間斷Pringle法有優(yōu)勢。 右側腎上腺靜脈，右膈下管可與肝內管交通，故THVE后仍可有血流進入肝臟，使肝臟淤血，從而發(fā) 生肝斷面出血?；谏鲜鲈颍?/span>THVE僅用于需切除 重建肝靜脈根部或者下腔靜脈的患者。 在實行THVE時有學者提出肝臟的低溫灌注，使 肝臟處于無血及低溫狀態(tài)，降低代謝，延長阻斷時間， 減輕肝臟缺血再灌注損傷。但該法需相應設備，冷卻 及復溫操作均易延長手術時間，低溫還可使肝素作用 時間延長，這些負面影響使其很少被應用。 該法首次由Belghiti等應用于右半肝切除術。 其核心即建立肝后下腔靜脈隧道，于此通路引入彈力 提拉帶，收緊提拉帶以達到隔離左肝的交通血流，結 合半肝血流阻斷術，減少肝斷面出血。另一方面還可 以指導半肝切除斷面方向，避免下腔靜脈損傷。 特別適用于肝右葉巨大腫瘤，特別是膈肌受侵犯，不 能預先游離右肝，需進行前入路右半肝切除術的患 者9m!。國內學者將Be|ghiti技術改進為使用兩 條提拉帶進行懸吊，于提拉帶間進行切肝，值得推薦。 在建立肝后隧道時，強行分離有損傷肝短靜脈、 肝靜脈及肝后下腔靜脈的風險。陀。，應盡量顯露肝上 靜脈陷窩及肝下下腔靜脈，縮短盲探的距離；切斷結 扎緊繃的肝短靜脈，并緊貼肝實質輕柔分離。腫瘤推 擠或侵犯肝后下腔靜脈、既往手術后肝后下腔靜脈與 肝臟存在粘連者應視為禁忌證。 總之，選擇何種肝臟血流阻斷方式，應結合患者 術前影像學資料、肝儲備功能、術中探查肝硬化程度、 病灶位置、大小、毗鄰關系以及手術醫(yī)師習慣等情況 綜合考慮而定。如為無肝硬化或輕度肝硬化，切除范 圍小的患者，筆者一般選用常溫下的間斷Pringle法； 如為合并嚴重肝硬化，切除范圍達肝葉，手術時間長 的患者，選擇經肝門門靜脈左支／右支阻斷法，以便保 護殘余肝臟功能；如為切除范圍達半肝的患者，常常 選用半肝血流阻斷法；如為肝三葉切除或者肝中央?yún)^(qū) 域切除的患者，建議采用左、右半肝血流分別阻斷的 方法；如為腫瘤鄰近第二、三肝門時，選用全肝血流阻 斷，如術中發(fā)生肝短靜脈、肝靜脈根部或者下腔靜脈 侵犯或損傷時即刻阻斷肝上／肝下下腔靜脈；如為肝 右葉巨大腫瘤，特別是腫瘤侵犯膈肌需要前人路手術時，可選用繞肝提拉法。 參考文獻（略）
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