【引用本文】中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會. 肝臟手術(shù)縫合技術(shù)與縫合材料選擇中國專家共識(2018版)[J]. 中國實用外科雜志,2019,39(1):11-14.
肝臟手術(shù)縫合技術(shù)與縫合材料選擇 中國專家共識(2018版)
中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會 中國實用外科雜志,2019,39(1):11-14
通信作者:趙玉沛,E-mail:zhao8028@263.net;劉連新,E-mail:liulianxin@medmail.com
目前,肝臟外科的發(fā)展已經(jīng)從開展和完成半肝切除、右三葉肝切除和尾狀葉肝切除等傳統(tǒng)觀念下難度較大的手術(shù),逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿绾卧诒A糇銐蚋闻K體積的條件下開展更符合無瘤原則的手術(shù)(如靜脈入路的解剖性肝切除),以及完成以往無法完成的手術(shù)[如聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)(ALPPS)]等。微創(chuàng)技術(shù)在肝切除術(shù)中的應(yīng)用和普及對術(shù)中出血控制要求更加嚴格,創(chuàng)面止血、血管膽管縫合重建也變得更加困難,而規(guī)范、科學(xué)地完成肝臟血管和膽管的縫合是預(yù)防術(shù)后大出血和膽漏的重要環(huán)節(jié)。為指導(dǎo)臨床相關(guān)工作,中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會組織國內(nèi)部分專家,經(jīng)反復(fù)討論,制定本專家共識。 1 肝臟手術(shù)中縫合材料的選擇 肝臟的解剖特點決定了其手術(shù)中縫線將不可避免地與膽汁接觸,由于膽汁為較強堿性液體,對于臨床上一些縫線[如聚乙醇酸類可吸收縫線(PGA)、聚糖乳酸類可吸收縫線(PGLA)]有明顯加速降解的作用,故不推薦作為主流的縫線[1]。以往經(jīng)驗表明,涂層中含有三氯生抗菌劑的抗菌薇喬(Vicryl Plus)可以有效抑制金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等細菌的生長,在膽管和膽腸的吻合中具有一定優(yōu)勢。然而,Muftuoglu等[2]收集病人的膽汁并在體外分別浸泡薇喬、聚乙醇酸、聚對二氧環(huán)己酮(PDSⅡ)及聚丙烯(Prolene)縫線,7d后比較各種縫線的降解程度,結(jié)果顯示,薇喬及聚乙醇酸縫線最易降解,PDSⅡ抗張強度無顯著變化, Prolene及絲線分別保持浸泡前基礎(chǔ)值的84%及92%。Andrianello等[3]探討經(jīng)膽汁作用后各種縫線的強度變化發(fā)現(xiàn),浸泡20 d后薇喬縫線抗張強度僅為基礎(chǔ)值的10%;聚酯線及PDSⅡ的抗張強度與基礎(chǔ)值近似,可保留80%;Prolene縫線的基礎(chǔ)值略低于聚酯線及PDSⅡ,但經(jīng)上述消化液浸泡后抗張強度基本無衰減。近年研發(fā)的Prolene Hemoseal防滲漏針實現(xiàn)了針與線接近1∶1的比例,可以減少針眼所導(dǎo)致的漏液,對于血管與膽道的縫合具有一定的優(yōu)勢。有研究表明,75%肝癌病人為乙型肝炎病毒(HBV)攜帶者,近年來出現(xiàn)的防刺傷針,通過選用0.012 cm的針尖設(shè)計,既能獲得較好的穿刺性,又不易穿破手套,適用于特殊感染的手術(shù),能夠最大程度的保護手術(shù)操作者。 建議:采用單股不可吸收聚丙烯縫線或單股可吸收聚對二氧環(huán)己酮縫線完成血管、膽管的縫合。
2 肝切除或肝臟外傷的肝斷面處理 無論是肝臟外傷還是肝切除手術(shù),均存在創(chuàng)面出血和膽漏的問題。目前,臨床常綜合應(yīng)用多種方法處理創(chuàng)面。對于直徑<2 mm管道的處理,應(yīng)用止血能量器械,如單極電鉤、雙極電凝、百克鉗、射頻止血系統(tǒng)以及氬氣刀等,即可達到很好的止血和防止膽漏的效果;而對于直徑>2 mm的血管和膽管,可以應(yīng)用鈦夾或Hemolock夾閉合,但更確切有效的辦法是縫合結(jié)扎,這也更符合精準肝切除的發(fā)展理念,應(yīng)用5-0的單股不可吸收縫線(如Prolene)或單股可吸收縫線(如PDSⅡ)對于相對小的管道行“8”字縫合,對于較大的管道行連續(xù)縫合,可達到相對理想的效果。對于肝切除后的創(chuàng)面,是否需要對攏縫合還是保持敞開,目前的主流意見傾向后者。魏曉明等[4]分析了66例肝切除的病人資料發(fā)現(xiàn),與對攏縫合組相比,敞開組病人手術(shù)時間略長,但術(shù)后病人的肝功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對攏縫合組;吳伯文等[5]指出,對于靠近第二肝門處的創(chuàng)面,對攏縫合有增加肝靜脈等流出道狹窄的風(fēng)險,不推薦作為常規(guī)的處理方法。肝臟外傷的位置和嚴重程度將直接影響病人的預(yù)后,故應(yīng)選擇對病人最恰當?shù)奶幚矸绞健H缪鲃恿W(xué)穩(wěn)定,可選擇逐一縫合各損傷血管;而血流動力學(xué)不穩(wěn)定時,則可選用肝針行間斷褥式對攏縫合創(chuàng)面,有助于創(chuàng)傷控制,縮短手術(shù)時間。 建議:肝切除斷面不做常規(guī)對攏縫合;肝臟外傷時為搶救生命、損傷控制,可行對攏縫合。
3 肝切除術(shù)中動脈殘端處理 術(shù)后大出血,尤其是直徑>3 mm的動脈出血,是肝切除最嚴重的并發(fā)癥。因此,肝切除術(shù)中對于動脈殘端的處理顯得尤為重要。開放肝切除手術(shù)中常用的動脈殘端處理方法是雙重結(jié)扎,而腹腔鏡肝切除手術(shù)中多選用鈦夾或Hemolock夾等夾閉較粗大動脈,但該方法存在結(jié)扎脫落的風(fēng)險,且與助手的打結(jié)水平有關(guān)。此外,盡管目前仍無研究明確證實,但不可否認,不合適的結(jié)扎力度有形成動脈瘤的風(fēng)險,有可能引起大出血。相對而言,肝切除后斷端或者動脈側(cè)壁破口的縫合可以選用6-0或者7-0單股不可吸收縫線“8”字或連續(xù)縫合,對于直徑>3 mm的動脈可以采用縫扎,相對較安全。 建議:肝切除術(shù)中,對于直徑>3 mm的動脈殘端盡量選擇縫扎。
4 肝移植動脈重建縫合方式選擇 在肝移植血管重建過程中,由于動脈直徑較細,相比靜脈重建難度更大,其重建的效果往往決定手術(shù)的成敗。動脈重建吻合方式包括端端吻合和橋接血管替代吻合,重建時可選擇肝固有動脈、肝總動脈,也可用脾動脈的起始部,但縫合技術(shù)應(yīng)遵循以下基本原則[6]:(1)縫合時應(yīng)避免外膜進入血管腔內(nèi)而引起血栓形成,必要時可修剪切口周圍多余的外膜。(2)須全層縫合,切勿遺漏血管內(nèi)膜。(3)避免直接鉗夾造成內(nèi)膜損傷。(4)清除血管腔內(nèi)血塊、組織碎屑等異物。(5)盡可能自血管腔內(nèi)向腔外進針,尤其對于動脈硬化病人,由外向內(nèi)進針極易將動脈硬化斑塊掀起造成漂浮的內(nèi)膜片,在血流沖擊下很可能形成夾層及繼發(fā)血栓,導(dǎo)致動脈閉塞。對于連續(xù)或間斷縫合的選擇,觀點不一。Tzeng等[7]回顧性分析了43例肝移植病人不同動脈重建方式與術(shù)后8個月動脈血栓形成結(jié)局的關(guān)系,證實在動脈血栓的形成方面,連續(xù)縫合與間斷縫合的差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但對于有內(nèi)膜撕脫的病人不建議采用連續(xù)縫合;然而,Coelho等[8]在分析了200例肝移植動脈重建病例資料后認為,術(shù)后動脈血栓發(fā)生率在連續(xù)縫合組明顯高于間斷縫合組(10% vs. 2%)。可見,縫合方式的選擇仍有待于更權(quán)威的大樣本試驗結(jié)果。 建議:動脈直徑>3 mm時可選用連續(xù)或間斷縫合,動脈直徑<3 mm或有動脈內(nèi)膜撕裂時應(yīng)選用間斷縫合。
5 肝移植動脈重建方式的選擇 肝移植動脈重建方式具有很大靈活性,應(yīng)個體化對待,以減少術(shù)后動脈血栓的發(fā)生。動脈重建的常用方式為端端吻合(end-to-end anastomosis,EEA)和分支補片吻合(branch patch anastomosis,BPA)。EEA操作步驟略(圖1a)。BPA的具體操作步驟為[9](圖1b):(1)受體側(cè)在肝固有動脈和胃十二指腸動脈分叉以遠1 cm處結(jié)扎切斷。(2)于近心端肝總動脈管腔相對緣縱行劈開動脈壁成傘狀,沿肝總動脈管腔四周1.0~1.5 mm處修剪成圓而成補片。(3)以相同方法修整供肝,將肝總動脈和胃十二指腸動脈分叉處的動脈壁縱行劈開,修整成補片。(4)將供受體的兩補片相吻合,重建肝動脈。(5)吻合時以往采用兩定點間斷縫合,后改進為四定點連續(xù)縫合法。為了觀察兩種吻合方式對術(shù)后動脈血栓形成的影響,Proposito等[10]比較了601例原位肝移植病人中EEA(49.5%)與BPA(50.5%)的效果,結(jié)果表明,BPA更有助于減少動脈血栓的形成。同樣,Meneu-Diaz等[11]對804例肝移植病人術(shù)后隨訪74個月發(fā)現(xiàn),EEA組動脈血栓的發(fā)生率4.4%,而BPA組為1.0%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 建議:對于直徑>3 mm的動脈,可選用EEA和BPA;而動脈直徑<3 mm時選擇BPA。
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6 肝切除過程中肝靜脈出血的處理 盡管隨著手術(shù)器械的革新以及對肝臟解剖認識的日漸成熟,肝切除手術(shù)安全性較以往有了明顯提高,但在肝切除過程中靜脈血管破裂出血的發(fā)生仍不可避免,且循靜脈途徑解剖性肝切除正在逐漸推廣,導(dǎo)致肝靜脈系統(tǒng)損傷的風(fēng)險更高。所以,及時有效地處理肝靜脈出血顯得尤為重要。肝切除過程中,一旦發(fā)生出血,首先應(yīng)判斷是否為肝靜脈出血,肝靜脈系統(tǒng)出血的特征是顏色較暗,呈特征性“脈沖狀”涌出,而不是持續(xù)出血。其次,根據(jù)出血量,出血少時可用血管鑷子夾住出血的破口,同時用5-0單股不可吸收縫線(如Prolene)連續(xù)縫合;如出血較多時,應(yīng)掌握臨床上常見的肝靜脈損傷出血類型,降低中心靜脈壓至0~5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),同時根據(jù)不同出血類型選擇不同處理方式[12]:(1)肝靜脈分支與主干交界處斷裂。出血來源于細小分支撕脫后靜脈主干管壁上遺留的破口,如破口較小、呈篩孔狀,局部以止血紗布、止血棉或生物膠等壓迫即可止血;如破口稍大,則須用5-0 或6-0 單股不可吸收縫線縫合修補。(2)肝靜脈主干與分支夾角處撕裂傷。以止血棉壓迫或以血管鉗鉗夾裂口,控制出血,進一步離斷損傷血管周圍肝組織,充分顯露靜脈主干與分支局部裂口及靜脈分支根部,一同縫扎后從遠端離斷分支血管。(3)肝靜脈分支切開、切斷或夾閉一半后切斷。此時不應(yīng)急于盲目止血處理,局部壓迫控制出血后,尋找斷裂血管的兩側(cè)斷端,分別以血管夾夾閉止血,如斷端已回縮,應(yīng)分別縫扎止血。(4)肝靜脈根部及下腔靜脈撕裂傷。建議迅速以紗布填塞,及時阻斷肝上和肝下下腔靜脈后再行處理。 建議:出血少時可直接用5-0 單股不可吸收縫線縫合,出血較多時根據(jù)靜脈損傷的類型選擇不同的處理方式。
7 肝切除門靜脈系統(tǒng)損傷和重建 肝切除術(shù)中如果門靜脈分支完整切除,斷端可采用5-0單股不可吸收縫線連續(xù)縫合,也可以連同肝動脈和膽管一同應(yīng)用切割閉合器夾閉。門靜脈側(cè)壁破口的縫合和門靜脈之間吻合重建一般采用5-0人工合成單股不可吸收縫線間斷或連續(xù)縫合,因門靜脈壁較厚,應(yīng)確??p合時外翻,內(nèi)膜靠攏。因門靜脈彈性較大,在門靜脈縫合重建打結(jié)時不宜過緊,以便其充盈后有足夠的擴張空間。肝癌合并門靜脈癌栓(portal vein tumor thrombus,PVTT)時的處理包括:整塊切除、部分肝切除 PVTT 清除術(shù)、經(jīng)門靜脈斷端取栓術(shù)、氣囊導(dǎo)管取栓術(shù)、內(nèi)膜剝脫術(shù)、門靜脈切除 斷端吻合、門靜脈切除重建術(shù)等方法[13]。 Chok等[14]將88 例肝癌合并PVTT 的病人分為3 組,71例行整塊切除,10 例行整塊切除 門靜脈重建,7 例行癌栓切除術(shù)。3 組病人術(shù)后平均生存時間分別為10.9 、9.4、8.6 個月,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.962)。因此,對于切開取栓的情況,門靜脈切口可采用連續(xù)縫合,但須保證在門靜脈充盈的情況下進行打結(jié),以避免門靜脈狹窄;在門靜脈切除重建的情況下,若兩端預(yù)留的血管足夠長,預(yù)計張力適中時可直接吻合,若張力過大,可選用自身血管或人造血管進行橋接縫合,均首選連續(xù)縫合。 建議:對于門靜脈損傷和重建的縫合,建議采用5-0單股不可吸收縫線連續(xù)縫合,打結(jié)時須保持門靜脈充盈。
8 肝切除及肝移植時膽道縫合技術(shù) 肝切除手術(shù)中,膽道的縫合與重建同樣重要,但其與血管的縫合方式不完全一致。對于創(chuàng)面中一些小的膽管斷端可通過能量外科器械凝閉;對于直徑>2 mm的膽管斷端可采用絲線結(jié)扎或縫扎,也可應(yīng)用鈦夾夾閉;對于較粗的膽管斷端,可采用4-0不可吸收線連續(xù)縫合或直線切割閉合器夾閉離斷。膽道重建縫合時須確保線結(jié)打在腔外,不可吸收線縫合會增加腔內(nèi)狹窄和結(jié)石的風(fēng)險,通常采用6-0或7-0單股可吸收縫線間斷或連續(xù)縫合,也可采用后壁連續(xù)、前壁間斷縫合的方法。如果膽管不具備端端吻合條件,建議行膽管空腸Roux-en-Y吻合,盡量避免行膽管空腸側(cè)側(cè)吻合。肝移植手術(shù)行膽道重建時可選擇連續(xù)縫合或間斷縫合,Castaldo等[15]分析了100例肝移植病人膽管吻合的效果,證實了連續(xù)縫合與間斷縫合在術(shù)后膽漏及狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 建議:膽道重建縫合時須確保線結(jié)打在腔外,建議采用6-0或7-0單股可吸收縫線間斷或連續(xù)縫合,也可采用后壁連續(xù)、前壁間斷縫合的方法。
9 腹腔鏡肝切除術(shù)出血處理 目前,腹腔鏡肝切除術(shù)已經(jīng)廣泛開展,其縫合指征與開放手術(shù)一致,但對于縫合技術(shù)要求更高,縫合難度也更大。雖然近年來能量外科的快速發(fā)展使腹腔鏡下離斷肝實質(zhì)的同時可凝閉一些直徑較小的血管,但較大血管的處理和意外損傷仍須腹腔鏡下確切縫扎,需要術(shù)者具備嫻熟的腹腔鏡下縫合技術(shù)。對于一些小血管的出血,可根據(jù)不同的出血特點分別采用止血材料壓迫、外科能量器械、夾子夾閉等方法,但對于主干肝蒂或肝靜脈的出血,采用4-0或5-0單股不可吸收縫線間斷或連續(xù)縫合仍然是最有效和恰當?shù)倪x擇。 建議:腹腔鏡肝切除手術(shù)創(chuàng)面止血可采用能量外科器械止血,對于須保留的主干肝蒂或肝靜脈則須采用4-0或5-0單股不可吸收縫線間斷或連續(xù)縫合。
10 肝切除手術(shù)中直線切割閉合器的應(yīng)用及釘倉的選擇 肝切除手術(shù)尤其是腹腔鏡肝切除手術(shù)水平的不斷提高,很大程度上依賴于器械的不斷改進,如超聲刀、水刀、切割閉合器等的應(yīng)用,加快了肝臟切除的進度,有效控制術(shù)中出血,降低了術(shù)后出血及膽漏發(fā)生率[16]。Raoof等[17]在1174例肝切除手術(shù)中應(yīng)用切割閉合器,結(jié)果表明安全、可行,但其中約1.1%切割閉合器擊發(fā)切割失敗可增加出血量和死亡率。許大彬等[18]在86例腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)中應(yīng)用直線切割閉合器,有效減少術(shù)中出血量,縮短手術(shù)時間,簡化手術(shù)過程,且安全、可行。目前,常用的腹腔鏡切割閉合器釘倉有白色釘倉(釘腿高度2.5 mm,閉合高度1 mm)、藍色釘倉(釘腿高度3.5 mm,閉合高度1.5 mm)、金色釘倉(釘腿高度3.8 mm,閉合高度1.8 mm)、綠色釘倉(釘腿高度4.1 mm,閉合高度2.0 mm)等。肝切除過程中釘倉選擇主要依據(jù)切割組織的厚度,第一肝門 Glisson 鞘因組織較厚可采用藍色或金色釘倉切割離斷(圖2a);在第二肝門處,待肝臟實質(zhì)離斷后肝靜脈根部組織較薄,可采用白色釘倉離斷肝靜脈(圖2b)。應(yīng)用切割閉合器離斷肝組織后須仔細探查殘端有無出血、膽漏等,必要時采用4-0或5-0單股不可吸收縫線連續(xù)或間斷縫合加固。 建議:肝切除手術(shù)中應(yīng)用直線切割閉合器安全、可行,釘倉的選擇主要依據(jù)切割組織的厚度,必要時采用4-0或5-0單股不可吸收縫線縫合加固殘端。
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新時代肝臟外科的發(fā)展倡導(dǎo)外科技術(shù)的精細和準確。近年來,隨著縫合、吻合技術(shù)的改進和縫合材料的不斷發(fā)展,肝切除技術(shù)水平不斷提高。手術(shù)中應(yīng)熟練運用正確的縫合、吻合技術(shù)及合適的縫合材料能有效控制術(shù)中出血,縮短手術(shù)時間,減少術(shù)后出血、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生,增強手術(shù)安全性。其中,肝臟管道與創(chuàng)面的處理顯得尤為重要,直接影響術(shù)后出血、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生,甚至影響病人的預(yù)后。因此,術(shù)者規(guī)范科學(xué)的應(yīng)用縫合吻合技術(shù),選擇合適的縫合材料對肝臟手術(shù)具有極其重要的意義。
執(zhí)筆者:劉連新,蔡建強,曾勇,梁霄 參與審定專家(排名不分先后): 竇科峰,蔡秀軍,姜洪池,陳規(guī)劃,梁力建,李強,梁廷波,彭承宏,欽倫秀,張水軍,張學(xué)文,許戈良
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