為總結(jié)胸痹的辨治規(guī)律，根據(jù)張仲景《金匱要略》關(guān)于胸痹的論述，通過對李教授胸痹臨床治療案例的分析總結(jié)，從典型臨床案例中選取能體現(xiàn)導(dǎo)師治療思路的案例進(jìn)行分析?？偨Y(jié)導(dǎo)師對胸痹的病因病機(jī)、辨證分型及經(jīng)方枳實(shí)薤白桂枝湯的應(yīng)用進(jìn)行闡述，從中可以看出導(dǎo)師對經(jīng)方的研究及臨床應(yīng)用的規(guī)律。

關(guān)鍵詞：李：《金匱要略》；枳實(shí)薤白桂枝湯；胸部梗阻

李教授是博士生導(dǎo)師。第五批國家級中醫(yī)藥專家作為導(dǎo)師繼承了他們的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院金色大廳教授。在學(xué)術(shù)上，中醫(yī)四大經(jīng)典之一的《金匱要略》理論得到了全面系統(tǒng)的繼承和發(fā)揚(yáng)。李教授的臨床證明準(zhǔn)確有效。學(xué)術(shù)卓越，高超的醫(yī)術(shù)，高尚的醫(yī)德。

枳實(shí)薤白桂枝湯記載于《金匱要略》，組方簡單。它由枳實(shí)、薤白、桂枝、厚樸和天花粉五味藥組成。它是治療胸痹的常用方劑。經(jīng)過準(zhǔn)確的臨床驗(yàn)證，根據(jù)患者的情況稍加修改，就是一個有效的處方。導(dǎo)師對枳實(shí)薤白桂枝湯臨床應(yīng)用的典型記錄如下：

　　病案一

患者胡某，女，60歲，于2013年4月8日首次確診。她主訴胸痛和背痛1個月，伴有胸悶、腹脹、無腹痛、失眠、舌紅暗白、苔厚、脈細(xì)。診斷為：胸悶，癥見胸陽不足，飲氣郁結(jié)。處方：瓜蔞20克，枳實(shí)15克，薤白25克，厚樸15克，桂枝15克，半夏20克，黃連5克，遠(yuǎn)志20克，五對。4月15日復(fù)診后，服藥后胸部和背部疼痛減輕，舌質(zhì)紅、白、厚，脈細(xì)。配方：竹茹25克加在上面，7片。在4月22日的第三次就診中，患者抱怨胸部和背部疼痛消失、呼吸急促和疲勞?；颊叻霉鲜V20克，枳實(shí)15克，薤白25克，厚樸25克，桂枝15克，半夏15克，生曬參20克，干姜25克，炒白術(shù)20克，共7劑，均為細(xì)粉，煉蜜成丸，每丸9克，共3次

據(jù)導(dǎo)師《金匱胸痹心痛短氣病脈證治第九》“胸悶、胸中有氣、胸中有脹、脅下有心”，故治以“枳實(shí)薤白桂枝湯”。這種疾病應(yīng)該與真正的心痛區(qū)別開來。胸痹的主要癥狀是胸痛和胸悶，伴有喘息、咳嗽和唾液、心臟下部脹滿和不適、兩脅脹痛、抑郁和憤怒等癥狀。胸廓阻塞的疼痛持續(xù)而痛苦。治療容易，死亡難。持續(xù)的時間越長，就越痛苦。胸部關(guān)節(jié)痛位于經(jīng)絡(luò)。真正的心痛主要是由心前區(qū)的疼痛引起的，主要伴隨著四肢不溫不火、臉色蒼白、嘴唇發(fā)紫、大量出汗和脈搏不穩(wěn)定。有時候停止表演真的很痛苦。疼痛、肩膀和背部不應(yīng)該被觸摸。更糟糕的是，疾病位于臟腑。

本例為胸痹上焦氣郁、氣阻上焦、氣阻停飲氣郁證。該病位于上焦，應(yīng)溫陽化飲，行氣解郁。以枳實(shí)薤白桂枝湯、薤白、桂枝新聞楊桐、溫陽華陰、歸

患者程牟某，女，43歲，于2014年6月10日首次確診。他主訴右胸骨緊縮，心前區(qū)無異常，氣短，持續(xù)梗阻，胸腹部脹滿，兩脅脹滿，呃逆，呃逆后稍感不適，舌淡紅色，舌苔薄白，脈細(xì)。診斷為：胸痹，其特征為胸悶、氣滯、血瘀。治療應(yīng)溫陽通脈，行氣活血。處方：瓜蔞20克，枳實(shí)15克，薤白30克，厚樸15克，桂枝15克，三七5克。第二次診斷后，胸悶和疼痛消失，偶爾刺痛，自我意識和緩解，呼吸急促和過度呼吸得到緩解。處方：當(dāng)歸20克、桃仁15克、生地10克、紅花10克、枳殼15克、赤芍15克、柴胡10克、川芎15克、桔梗15克、枳實(shí)20克、薤白25克、桂枝20克、厚樸20克、瓜蔞25克。在接下來的三次就診中，病人的申訴卡會在電話后消失。病人將被告知在日常生活中要調(diào)情和小心。

劃分依據(jù)：胸痹病的名稱是對病位和病機(jī)的概括，即病位為胸，病機(jī)為痹。《金匱胸痹心痛短氣病篇》進(jìn)一步全面討論了胸部梗阻。原文第一條明確指出其發(fā)病機(jī)理：“丈夫脈少，陽弱陰多，即胸痹疼痛。因此，對此負(fù)責(zé)的人是極其軟弱的。眾所周知，陽虛證在上焦，所以胸痹心痛是由陰弦引起的?！标U明正虛與邪實(shí)共存是胸痹的本質(zhì)，只有上焦陽虛、陰寒、下焦痰濁受到侵襲，造成胸痹，并運(yùn)用'陽微陰緊'四字，才能形成胸痹。因此，胸痹的基本病機(jī)是“陽微陰弦”，其關(guān)鍵是楊琪上焦虛弱。后世醫(yī)家進(jìn)一步細(xì)化了胸痹的病因病機(jī)，認(rèn)為寒凝、氣滯、痰濁、血瘀是胸痹的病因病機(jī)。

在這種情況下，患者的關(guān)節(jié)痛、脹滿、緊張和不適從胸部擴(kuò)散到中焦、上腹部和兩個脅下，并且脅下的氣向上沖，導(dǎo)致上中焦合并疾病，具有過度的癥狀。主要原因是胸陽不足，氣滯在胸，氣滯伴有血淤，所以悶痛伴有刺痛。胸陽虛弱，津液不散，痰多積聚，痰為陰邪，易阻滯氣機(jī)，積聚于胸中，胸悶疼痛；痰濁壅盛，肺失清降，見氣短；如果胸陽沉郁，陰寒之氣就會反上，氣就會反下，導(dǎo)致呃逆。打嗝后，氣會順暢流動，感覺舒服。治療宜溫陽通脈，行氣活血。配方中，瓜果味甘寒，影響人的肺部；化痰散結(jié)；緩解胸痹；薤白辛溫陽散結(jié)，化痰散寒，能祛除陰寒郁結(jié)于胸，祛除灼熱積聚的痰濁，促進(jìn)胸中楊琪擴(kuò)胸，是治療胸痹的必備藥物。它們都是君藥。枳實(shí)能降氣破結(jié)，消除痞滿；厚樸具有燥濕化痰、降氣消痞的功效，兩者合用可助君藥擴(kuò)胸散結(jié)、降氣消痞、通陽化痰，均為臣藥。配以桂枝、壯陽、散寒、三七、活血行氣。