胸痹一病，即包括第3條所言“喘息咳唾，胸背痛，短氣”等癥，病機(jī)屬“陽(yáng)微陰弦”。本條所述方證的特點(diǎn)是以氣機(jī)郁滯為主，所以不單單出現(xiàn)“短氣”，還有心胸痞滿，脅下有氣上沖于心，所謂“留氣結(jié)在胸”，是氣機(jī)郁結(jié)心胸。

胸中氣滯病因有二，一者為實(shí)，即痰濕水飲等陰寒邪氣阻滯胸中陽(yáng)氣，治療以祛邪為主，選方枳實(shí)薤白桂枝湯，以枳實(shí)、厚樸理氣消脹；以桂枝、薤白通陽(yáng)降逆；以瓜蔞理氣化痰。

一者為虛，即胸中陽(yáng)氣虧虛，氣化無(wú)力，運(yùn)化不能，陰邪上逆阻滯氣機(jī)而成胸痹。治療當(dāng)以補(bǔ)虛為主，主方選擇人參湯，干姜溫陽(yáng)散寒，白術(shù)、甘草、人參益氣健脾燥濕。陽(yáng)氣復(fù)，陰寒退，則痞滿消。

心中痞氣，氣痹而成痞也，脅下逆搶心，氣逆不降，將為中之害也。是宜急通其痞結(jié)之氣，否則速?gòu)?fù)其不振之陽(yáng)。蓋去邪之實(shí)，即以安正；養(yǎng)陽(yáng)之虛，即以逐陰。是在審其病之久暫，與氣之虛實(shí)而決之。

【注】

心中，即心下也。胸痹病，心下痞氣，悶而不通者虛也。若不在心下而氣結(jié)在胸，胸滿連脅下，氣逆撞心者實(shí)也。實(shí)者用枳實(shí)薤白桂枝湯主之，倍用枳、樸者，是以破氣降逆為主也。虛者用人參湯主之，即理中湯，是以溫中補(bǔ)氣為主也。由此可知痛有補(bǔ)法，塞因塞用之義也。

【集注】

魏荔彤曰：胸痹自是陽(yáng)微陰盛矣。心中痞氣，氣結(jié)在胸，正胸痹之病狀也。再連脅下之氣，俱逆而搶心，則痰飲水氣，俱乘陰寒之邪，動(dòng)而上逆，胸胃之陽(yáng)氣全難支拒矣。故用枳實(shí)薤白桂枝湯，行陽(yáng)開郁，溫中降氣。猶必先后煮治，以融和其氣味，俾緩緩蕩除其結(jié)聚之邪也。再或虛寒已甚，無(wú)敢恣為開破者，故人參湯亦主之，以溫補(bǔ)其陽(yáng)，使正氣旺而邪氣自消也。

胸痹，心中痞塞，濁氣留結(jié)在胸，胸膈壅悶，脅下氣逆，上搶于心，是皆膽胃逆升，濁陰不降之故也。枳實(shí)薤白桂枝湯，枳、樸、薤白，破壅塞而消痹結(jié)，栝蔞、桂枝，滌濁瘀而下沖氣也。人參湯，參、術(shù)，燥土而益氣，姜、甘，溫中而緩急，亦主治之。

寒縛于表，而肺氣內(nèi)停，清陽(yáng)之位固已為陰霾所據(jù)，日久遂變痰涎，痰積于上，故胸中痞氣，留積不散。胸中為上焦，發(fā)水行氣之道路，下焦水道，由腎下接膀胱，腎膀并在脅下，胸中阻塞，脅下水氣為陰霾所吸，乃從脅下逆行，沖迫心下。嘗見土潤(rùn)溽暑之時(shí)，云陰晝晦，地中水氣，為在上蒸氣吸引，暴奔于上，俗名掛龍。自非雷以動(dòng)之，風(fēng)以散之，雨以降之，安在于頃刻之間，俾天光下濟(jì)。枳實(shí)、栝蔞實(shí)達(dá)痰下行，譬之雨；薤白通陽(yáng)，譬之雷；厚樸燥濕，譬之風(fēng)，而胸中陰霾之氣乃一泄無(wú)余矣。上無(wú)所引，則下無(wú)所吸，但得胸滿一去，而脅下之逆搶自定。至于人參湯一方，乃服湯后調(diào)攝之方，而非胸痹正治，明者辨之。

此肝氣臨土挾濕，痹于胸也。經(jīng)云，風(fēng)寒濕三氣合而為痹。原非一邪所致，此上焦陽(yáng)虛，而中氣亦虛，風(fēng)乘于胃，反挾濁濕，上逆胸中，以致心中痞滿，為留氣結(jié)在胸，肝氣挾風(fēng)逆上，故胸滿而脅下逆搶心。所以桂枝、薤白通陽(yáng)而行營(yíng)衛(wèi)兼驅(qū)風(fēng)邪外出，瓜萎化痰而利氣，枳實(shí)、厚樸以下濁濕而開心下之痞，但中州氣弱，木必乘脾，故用參、術(shù)、姜甘溫補(bǔ)中上二焦之氣，輔正驅(qū)邪，胃陽(yáng)升而厥陰退，痹著自開，所以人參湯亦主之。

更有病勢(shì)之最急者，胸痹病更加心中痞，為羈留不去之客氣結(jié)聚在胸，胸痹之外，又見胸滿，脅下之氣又逆而搶心，是胸既痹而且滿，而又及于心中，牽及脅下，為留為結(jié)，為逆為搶，可謂陰邪之橫行無(wú)忌矣。此際急興問(wèn)罪之師，以枳實(shí)薤白桂枝湯主之。抑或務(wù)為本源之計(jì)，人參湯亦主之。

此言胸痹已甚之證，出二方以聽人之臨時(shí)擇用也?；蛳群笙嚅g用之，惟在臨時(shí)之活潑。

本條論述胸痹病勢(shì)之劇者，即胸痹更加心中痞，客氣留結(jié)不去。除胸痹證外，又見胸滿、脅下之氣又逆而搶奪于心，此證由胸及心而牽及脅下，為留為結(jié)為逆為搶，反映了陰邪之橫行無(wú)忌，所以治用枳實(shí)薤白桂枝湯，通陽(yáng)散結(jié)，降逆平?jīng)_。方中栝樓、薤白通陽(yáng)散結(jié)，豁痰下氣，溫通血脈；枳實(shí)、厚樸泄其痞滿，以降沖逆之氣；桂枝通陽(yáng)下氣，開滯塞之寒，而降沖逆之氣。諸藥相配，使陽(yáng)通結(jié)散，而諸證可愈。此方為撻伐邪氣而設(shè)。若因正氣不支，而中焦虛寒為甚，大氣不轉(zhuǎn)，陰寒閉塞，故見心下痞滿，倦怠無(wú)力，語(yǔ)音低微，四肢逆冷，脈沉細(xì)等，則治用人參湯，補(bǔ)中溫陽(yáng)，以治寒濕之邪。方中人參、白術(shù)、甘草甘溫補(bǔ)氣健脾；干姜辛溫，暖中焦，去寒邪，散痞除結(jié)。諸藥相配，使中焦陽(yáng)氣開發(fā)，痞氣能散，胸滿則消，胸痹可愈，此即塞因塞用之法。

胸痹這個(gè)病，如果心中痞氣，什么叫痞氣？心中感到有痞結(jié)，這個(gè)痞就是不通而有所結(jié)的東西，咱們說(shuō)痞塊也是這個(gè)。他感覺有痞結(jié)，而同時(shí)感覺有氣憋得慌、氣塞，這個(gè)氣堵塞，這個(gè)很像現(xiàn)在所說(shuō)的狹心癥這個(gè)情況，心臟性的氣短，很近似這個(gè)。

心臟感覺有所結(jié)滯，而氣感覺不通、堵塞，有痞結(jié)、氣塞的感覺，所以叫心中痞氣。氣結(jié)在胸，在心臟有這個(gè)感覺，這整個(gè)胸呢，也感覺有氣結(jié)，胸悶憋氣，胸也當(dāng)然脹，所以同時(shí)也胸滿。脅下逆搶心，這個(gè)是在用枳實(shí)薤白桂枝湯中一個(gè)主要癥候，感覺有氣從脅下往上沖，事實(shí)上上面心中痞氣、氣結(jié)在胸、胸滿也都是由這個(gè)來(lái)的，主要是脅下逆搶心造成，它從脅下往上沖氣相當(dāng)?shù)膬?，所以才有上面的這種心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿的結(jié)果，主要是因?yàn)檫@個(gè)來(lái)的，從底下往上，這個(gè)就是枳實(shí)薤白桂枝湯的癥候。

為什么人參湯也主之呢？如果中虛多寒，中虛就是胃虛，胃虛有寒、停飲，而且加上上焦虛，那么因?yàn)槲柑搶?dǎo)致的停飲往上沖也能造成這種情況，所以人參湯也主之。那么救治上面這種心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿的效力，這兩個(gè)方子都有，但這里虛實(shí)不同。在臨床上是不是同一個(gè)癥候？不是的，我們講的這個(gè)癥候是枳實(shí)薤白桂枝湯證。那么人參湯呢，當(dāng)然也有人參湯證，比如說(shuō)嘔逆、心下痞堅(jiān)，就是心下痞硬，那就是胃虛停飲的關(guān)系了，這就是理中湯證，就是人參湯證，有這個(gè)和上面那些個(gè)癥候，當(dāng)然就要用人參湯了。上面只是脅下逆搶心，沒有胃上的一切毛病，當(dāng)然是用枳實(shí)薤白桂枝湯。

所以還是叫你辨證，不是說(shuō)這兩個(gè)方劑治同一個(gè)證，張仲景沒有這個(gè)情形。人參湯證這個(gè)我們前面研究很多了，尤其在《傷寒論》里。這里提出來(lái)胸痹這類的情況，有由于中虛有寒停飲造成的，那就是人參湯證，有由于脅下逆搶心但胃不虛就是枳實(shí)薤白桂枝湯證，這兩個(gè)截然不同的。

大家看看這方劑就明白了，枳實(shí)薤白桂枝湯方，枳實(shí)用四枚，厚樸用四兩，薤白半斤，桂枝一兩，栝樓實(shí)還是一個(gè)，這也是在栝樓薤白湯的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的。胸痹嘛，也一定有胸滿，這個(gè)胸痹是甚者疼，輕者也只是滿，這個(gè)滿就該用栝樓薤白這個(gè)方劑，滿的厲害有氣結(jié)在胸，心中又有痞氣的感覺，這個(gè)得大用量行氣的藥，像枳實(shí)厚樸，這枳實(shí)厚樸既行氣消脹，而且能去飲解氣。另外有氣上沖，所以加上桂枝，也就是在栝樓薤白基礎(chǔ)上，加上行氣消脹的枳實(shí)厚樸，加治氣上沖的桂枝，一起治這個(gè)脅下逆搶心。

那么這個(gè)方子是在胸痹胸滿、也就是栝樓薤白方證的基礎(chǔ)上，而有心痞、胸有結(jié)氣、胸滿、氣上沖的話，就用這個(gè)方子；那么如果有上面這種情況，還有一系列胃的虛寒的癥候，像是胃虛有寒而嘔、胃虛心下痞硬，或者有點(diǎn)小便不利，可以改用人參湯。下面把人參湯這方子列出來(lái)了，他有人參、干姜、甘草、白術(shù)，人參是健胃的，治心下痞硬；干姜是溫中的，干姜治嘔，所以我們說(shuō)人參湯常治嘔癥；白術(shù)是祛水的，利尿的，白術(shù)是溫性的藥，胃有停水我們多用白術(shù)?，F(xiàn)在我們用的術(shù)，頭先講過(guò)了一般用的是蒼術(shù)，古人的蒼術(shù)白術(shù)是不分的，那么后世分開了，古人說(shuō)的白術(shù)就是蒼術(shù)，因?yàn)槲覀兣R床上用的感覺，我認(rèn)為蒼術(shù)就比白術(shù)好，白術(shù)這個(gè)藥有些燥，不如蒼術(shù)。

我們通過(guò)臨床驗(yàn)證這栝樓薤白治胸痛胸滿相當(dāng)好使，都是在這個(gè)基礎(chǔ)上，根據(jù)癥候出入不同采取加味的辦法，脹的厲害、滿的厲害，有氣上沖，他用枳實(shí)薤白桂枝的治法，一般的或用栝樓薤白白酒，或用栝樓薤白白酒加半夏。

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