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遇到這樣的患者，你會(huì)怎么處理？ 腹水指腹腔內(nèi)游離液體的過量積聚，常表現(xiàn)為腹部隆起。其中腹腔穿刺被認(rèn)為是明確腹水病因的最快速、經(jīng)濟(jì)的方法。但是腹部膨隆、叩診濁音、液波震顫陽性均可證明腹腔內(nèi)有大量液體，就一定能診斷為腹腔積液嗎？未明確液體來源及性質(zhì)之前直接行腹腔穿刺術(shù)真的絕對安全嗎？有沒有可能會(huì)因?yàn)橐淮胃骨淮┐绦g(shù)給患者的預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響呢？ 接下來，讓我們看看下面這個(gè)病例，希望對大家能有所幫助。1.患者毛某，女，16歲，因“厭油2年”為主訴于2019-12-27 15:06入院。2.患者2年前無明顯誘因開始出現(xiàn)厭油癥狀，伴腹部進(jìn)行性膨隆增大，無反酸、燒心，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹，無便秘、腹瀉等不適，未在意，1年來，患者腹部膨隆癥狀較前進(jìn)行性加重，無停經(jīng)表現(xiàn)，為治療來診，門診以“腹腔積液”收住我科。3.平素體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、結(jié)核、肝炎史，否認(rèn)重大手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血、獻(xiàn)血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)亍?/span>4.體溫：36.3℃，脈搏：109次/分，呼吸：18次/分，血壓：152/119mmHg，體重：75kg，查體：心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹壁韌，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，Murphy征查體不確切，肝腎區(qū)無明顯叩擊痛，臥位叩診前腹部叩診濁音，雙側(cè)腹側(cè)部叩診局部鼓音，液波震顫陽性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音弱，雙下肢無浮腫。5.（2019-12-27，地方衛(wèi)生院）血常規(guī)、肝功能未見明顯異常，尿HCG陰性。該患者腹部進(jìn)行性膨隆增大，叩診濁音，液波震顫陽性，移動(dòng)性濁音陰性，腹腔內(nèi)確實(shí)存在大量液體，是腹腔積液嗎？如果是那是什么性質(zhì)的？下一步怎么診治？腹腔穿刺？影像學(xué)檢查？仔細(xì)回想病例，該患者診斷腹腔積液存在疑問，為什么查體是前腹部叩診濁音，側(cè)腹部叩診鼓音，又沒有移動(dòng)性濁音呢？這與平時(shí)遇見的腹腔積液查體不相符，哪怕是包裹性腹腔積液也不是這種表現(xiàn)，事出反常必有妖，該患者應(yīng)該存在其他問題，應(yīng)該不是簡單的腹腔積液，如果是卵巢巨大囊腫、腹腔巨大囊腫以及黏液瘤的話，直接穿刺可能對患者造成不必要的創(chuàng)傷及增加很多本可避免的嚴(yán)重并發(fā)癥，暫不考慮腹腔穿刺術(shù)，進(jìn)一步完善影像學(xué)檢查。
腹盆部囊性占位，周圍與腹腔臟器無明顯相關(guān)，與盆腔臟器分界不清，也就不再考慮巨大腹腔囊腫及闌尾假黏液瘤可能，考慮婦科來源可能性大，請婦科會(huì)診，完善人附睪分泌蛋白、性激素、人抗苗勒氏管激素及腫瘤標(biāo)記物檢查等，糖類抗原199：83.82U/ml；糖類抗原125：36.94U/ml；人附睪分泌蛋白：86.65pmol/L，考慮盆腔占位，卵巢來源可能性大，良性病變可能性大，不能完全除外交界性及惡性腫瘤，因病情需要轉(zhuǎn)婦科繼續(xù)治療。
婦科對該患者進(jìn)行術(shù)前討論，綜合意見如下：因病變較大，可行剖腹探查術(shù)，目前該病具體性質(zhì)尚不明確，根據(jù)剖腹探查術(shù)的手術(shù)情況和快速冰凍病理結(jié)果，選擇下一步手術(shù)方式，必要時(shí)請相關(guān)科室會(huì)診，協(xié)助手術(shù)治療。手術(shù)治療過程中發(fā)現(xiàn)病變來源于左側(cè)卵巢，緩慢負(fù)壓抽吸囊液約42000ml，逐漸娩出囊腫，囊皮直徑約40cm，快速冰凍病理回示：（左側(cè)附件）卵巢黏液性囊腺瘤，部分區(qū)呈漿液性囊腺瘤形態(tài)。順利手術(shù)切除，因闌尾為該病常見復(fù)發(fā)器官，與家屬溝通后同時(shí)行闌尾切除術(shù)治療。
讓我們來看看患者術(shù)前術(shù)后的對比照：
那么，讓我們來一起認(rèn)識(shí)一下卵巢黏液性腫瘤。卵巢黏液性腫瘤在卵巢上皮性腫瘤中僅次于漿液性腫瘤，占卵巢上皮樣腫瘤的10%-20%，良性較多，占77%-87%，交界性約10%，其余為惡性。組織發(fā)生來源于表面上皮，分為宮頸內(nèi)膜樣型和腸型黏液上皮，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用，列入國際卵巢組織學(xué)新分型內(nèi)。約5%的黏液性腫瘤中混合有畸胎瘤，偶見合并闌尾黏液囊腫和腹膜假黏液瘤。良性及交界性幾乎都是囊性，典型病變?yōu)槎喾啃裕火ひ盒园┛赡芤阅倚詾橹?，也可能以?shí)性為主。其病變特點(diǎn)常有良性、交界性及惡性同時(shí)存在一個(gè)腫瘤內(nèi)。組織學(xué)上良性及交界性又分為囊腺瘤、腺纖維瘤和囊腺纖維瘤，惡性又分為腺癌、囊腺癌、腺癌纖維瘤和囊腺纖維瘤。其中良性黏液性囊腺瘤多為單側(cè)，大多數(shù)為多房，往往較大，平均達(dá)16-17cm，也可長大充滿整個(gè)腹腔，直徑達(dá)50cm。囊內(nèi)容物為黏液性，不透明，黏稠液似膠凍樣，白色略淡藍(lán)。檢查時(shí)觸及的實(shí)性部位往往是多數(shù)蜂窩狀小房集聚，切開腫物即可發(fā)現(xiàn)。腫瘤內(nèi)黏液為黏蛋白或糖蛋白，腫瘤上皮為單層高柱狀，核位于基底部，排列規(guī)則和宮頸管型黏液上皮相同，有時(shí)也能找到腸型上皮。黏液性囊腺瘤常同時(shí)發(fā)生其他卵巢上皮性腫瘤，如漿液性、宮內(nèi)膜樣或性索間質(zhì)腫瘤等。卵巢黏液性腫瘤較小時(shí)，多無明顯不適癥狀，常在婦科檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。腫瘤增大時(shí)，可感腹脹、腹部腫塊及消化道癥狀。腫瘤繼續(xù)長大占滿盆腹腔時(shí)，則可出現(xiàn)尿頻、尿急、便秘、氣短、心悸等壓迫癥狀。良性黏液性囊腺瘤可行手術(shù)切除，預(yù)后較好。但需注意有無合并交界性或惡性黏液癌的情況。過大的腫瘤不易完整取出時(shí)，可先抽取囊內(nèi)液體，但應(yīng)防止內(nèi)容物溢出，以免囊液污染腹盆腔形成種植，可能引起腹膜假黏液瘤（屬于良性或交界性，但病程遷延，極易復(fù)發(fā)，5年存活率約45%-54%，10年存活率約18%）。該患者囊腫巨大，張力較高，如直接行腹腔穿刺術(shù)則極大幾率會(huì)導(dǎo)致囊液經(jīng)針道流入腹腔引起腹膜種植轉(zhuǎn)移，也許本身可治愈的卵巢黏液性囊腺瘤就變成了病程遷延，極易復(fù)發(fā)，生存期較短的腹膜假黏液瘤，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。本文病例的患者因厭油來診，門診疑診腹腔積液收住消化內(nèi)科，結(jié)合該患者囊腫巨大，張力較高，可以預(yù)見的，如直接行腹腔穿刺術(shù)則極大幾率會(huì)導(dǎo)致囊液經(jīng)針道流入腹腔引起腹膜種植轉(zhuǎn)移，也許本可達(dá)到臨床治愈的卵巢黏液性囊腺瘤就變成了病程遷延，極易復(fù)發(fā)，生存期較短的腹膜假黏液瘤，將嚴(yán)重影響到患者的預(yù)后。希望通過分享這個(gè)病例，以后各位臨床醫(yī)師再遇到暫不明確病因疑診腹腔積液患者時(shí)，一定要仔細(xì)查體，詳細(xì)的體格檢查可以給我們很多提示，而發(fā)現(xiàn)問題一定要仔細(xì)查找原因。一般的診療步驟我們可考慮調(diào)整一下，如先完善影像學(xué)檢查，再行腹腔穿刺術(shù)明確腹水性質(zhì)，盡量避免對該類患者造成更大的傷害。[1]林三仁,錢家鳴,周麗雅等.消化內(nèi)科學(xué)高級(jí)教程[M].人民軍醫(yī)出版社.2014:77-79. [2]陳灝珠,林果為,王吉耀.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社.2013:1894-1896.[3]樂杰,謝幸,林仲秋等.婦產(chǎn)科學(xué)第7版[M].人民衛(wèi)生出版社.2012:278-287.[4]王世閬,卵巢疾病[M].人民衛(wèi)生出版社.2004:214.[5]草澤毅,中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].2014:2329-2330.
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