腹水是指因某些疾病所引起的腹腔內(nèi)液體積聚過多超過200ml（生理狀態(tài)下腹腔液<50ml）。而說起腹水，就不得不提腹膜。腹膜含一層間皮和一薄層基膜，壁層腹膜和臟層腹膜構(gòu)成，而中間的腔即腹腔。正常時(shí)腹腔內(nèi)只有少量液體，起潤(rùn)滑作用。少量的腹水一般無明顯的癥狀與體征，一般腹水多至1500ml 以上才會(huì)引起較明顯癥狀與體征，而一般腹脹是主要癥狀。卵巢發(fā)生腫瘤后，隨著腫瘤生長(zhǎng)使表面的腹膜面積增加，再加上治療后腫瘤組織水腫，細(xì)胞間的液體容易透過腹膜滲透到腹腔中形成腹水。中晚期卵巢癌腹盆腔腹膜廣泛種植，被腫瘤浸潤(rùn)后，可刺激局部毛細(xì)血管，通透性增加，從而使大量液體及蛋白質(zhì)滲透入腹腔。腫瘤局部可壓迫靜脈，使血液回流受阻。隨意腫瘤最終通過同時(shí)引起更對(duì)的流體流入和減少的流出而破壞腹膜內(nèi)流體流動(dòng)的正常調(diào)節(jié)和維持腹膜腔中的穩(wěn)定狀態(tài)。，導(dǎo)致腹水形成的。

沒有癥狀或存在類似其他病癥的癥狀通常會(huì)導(dǎo)致卵巢癌腹水的診斷延遲，成為不良預(yù)后。 腹水的診斷包括身體檢查，成像[超聲檢查，計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT），磁共振成像（MRI）]，血清腫瘤標(biāo)志物分析和腹水分析（視覺檢查，生化分析，細(xì)胞學(xué)和腫瘤標(biāo)志物）。 診斷性腹腔鏡檢查是一項(xiàng)額外的調(diào)查，可能對(duì)簡(jiǎn)單調(diào)查無法確定腹水原因的患者有用。

卵巢癌腹水患者最常抱怨腹部腫脹或腹脹，這些癥狀通常與腹水的物理和手術(shù)發(fā)現(xiàn)有關(guān)。 隨著液體量的增加，腹水可引起與胃腸道和泌尿生殖道相關(guān)的顯著癥狀。 惡性腹水與腹部和盆腔疼痛有關(guān)，而肝臟疾病往往相對(duì)無痛。

腹部超聲和陰道超聲檢查是檢測(cè)腹水最敏感的技術(shù)。

對(duì)于來源不明的新發(fā)腹水患者，腹膜液分析可提供有關(guān)疾病起源的一些信息。在檢查時(shí)，大多數(shù)腹水是透明的，帶有黃色。 在惡性腫瘤的情況下，它也可能呈現(xiàn)粉紅色或紅色（當(dāng)存在至少10,000個(gè)紅細(xì)胞/μL時(shí)）。 任何炎癥都可能導(dǎo)致白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。 在惡性腹水的情況下，淋巴細(xì)胞通常占優(yōu)勢(shì)。

惡性腹水的細(xì)胞成分含有細(xì)胞群的復(fù)雜混合物，包括腫瘤細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞。 使用腹水細(xì)胞學(xué)標(biāo)本制備的細(xì)胞塊（CB）切片的免疫組織化學(xué)（ICH）染色和細(xì)胞學(xué)診斷可用于描繪腫瘤細(xì)胞的主要起源。

惡性腹水的手術(shù)治療涉及不同的方式，腹水引流最常見的手術(shù)選擇是腹腔穿刺術(shù)，近年來，通過插入永久性隧道導(dǎo)管（PleurX?）和腹膜-靜脈分流術(shù)。

1.1腹腔穿刺術(shù)

腹腔穿刺術(shù)（針頭引流液）是治療耐藥，復(fù)發(fā)性惡性腹水的有效且廣泛使用的方法。腹腔穿刺術(shù)是通過穿刺針或?qū)Ч苤苯訌母骨氨诖倘敫鼓で怀槿「骨环e液，用以協(xié)助診斷和治療疾病的一項(xiàng)技術(shù)。該技術(shù)是確定有無腹水及鑒別腹水性質(zhì)的簡(jiǎn)易方法，分為診斷性腹腔穿刺和治療性腹腔穿刺。手術(shù)的并發(fā)癥可能包括腹膜炎，敗血癥，內(nèi)臟損傷，出血和液體滲漏。 此外，特別是對(duì)于大量引流或重復(fù)手術(shù)，腹腔穿刺術(shù)可能與顯著較高的低血壓發(fā)生率相關(guān)和腎功能損害

1.2腹膜-靜脈分流

腹膜-靜脈分流術(shù)(peritoneovenous shunt, PVS) 包括 LeVeen 或 Denver 分流術(shù)，與穿刺放液比，不僅可緩解癥狀，同時(shí)能避免反復(fù)腹腔穿刺引起大量蛋白流失，并提高低蛋白血癥患者的血漿蛋白水平。對(duì)反復(fù)穿刺放液仍不能控制癥狀，且預(yù)期生存期超過 1 個(gè)月者，可考慮行 PVS。常見的腹膜 - 靜脈分流器將腹水從腹膜腔排入上腔靜脈，并有一個(gè)單向閥，可防止血液回流，但是它們很少使用，因?yàn)椴l(fā)癥（感染，凝血病和惡性細(xì)胞的廣泛傳播）發(fā)生率很高。此外還有一種新型的技術(shù)，自動(dòng)低流量腹水泵，從腹膜腔到膀胱排出腹水。 這種新型裝置似乎有效（即使只在肝臟上進(jìn)行測(cè)試），雖然有關(guān)安全性的數(shù)據(jù)僅僅是初步的，但是還是有有關(guān)癥狀緩解的疾病患者。

1.3導(dǎo)管引流

適用于穿刺放液并發(fā)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，或需反復(fù)放液而行 PVS 有禁忌者。極少引起電解質(zhì)紊亂，無癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移和凝血機(jī)制障礙的危險(xiǎn)，且引流管不易阻塞。

如果患者對(duì)化療敏感，則可以減小腹水的產(chǎn)生以及癥狀的緩解。然而，大多數(shù)腹水患者已經(jīng)接受過多次治療，他們的疾病已成為晚期卵巢癌，成為難治性腹水，可能不適合手術(shù)治療。 對(duì)于此類患者，除歐盟中的catumaxomab外，尚未批準(zhǔn)任何藥物治療。 在一些研究中已經(jīng)探索了其他藥物治療腹水的有效性，大多數(shù)治療方法已經(jīng)在一系列研究中進(jìn)行了研究。

2.1 Catumaxomab

Catumaxomab于2009年獲得歐洲藥品管理批準(zhǔn)，用于治療惡性腹水，是全球第一個(gè)上市的雙特異性抗體。Catumaxomab是一種基于quadroma (hybrid-hybridoma)技術(shù)的雙特異性抗體，將分別表達(dá)靶向腫瘤EpCAM的大鼠抗體(IgG2b)和靶向CD3的小鼠抗體（IgG2a）組合在一個(gè)雙特異性分子中，同時(shí)還含有Fc片段，其作用機(jī)制如圖3所示，Catumaxomab識(shí)別腫瘤表面的EpCAM抗原，募集T細(xì)胞，同時(shí)還能通過Fc段與殺傷細(xì)胞表面的受體結(jié)合，介導(dǎo)殺傷細(xì)胞直接殺傷靶細(xì)胞，可以實(shí)現(xiàn)“三功能”抗體活性，提高了患者對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫活性。在II / III期研究中，腹膜內(nèi)catumaxomab改善了無穿刺存活率和下次腹腔穿刺的中位時(shí)間，減少了腹水的體征和癥狀，并顯示出改善OS的趨勢(shì)。 最常見的不良反應(yīng)是發(fā)熱，惡心，嘔吐和腹痛。目前正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)包括卵巢癌、胃癌和上皮癌。

2.2 貝伐單抗

美國(guó)婦科腫瘤學(xué)組（GOG）218試驗(yàn)和歐洲國(guó)際協(xié)作組織卵巢腫瘤（ICON）7試驗(yàn)研究了高危轉(zhuǎn)移性卵巢癌患者貝伐單抗聯(lián)合常規(guī)化療以及化療后貝伐單抗用于維持治療的療效，兩項(xiàng)試驗(yàn)均表明患者的無進(jìn)展生存期得到顯著改善。EMA基于OCEANS試驗(yàn)批準(zhǔn)鉑敏感的復(fù)發(fā)性卵巢癌患者應(yīng)用貝伐單抗，可使無進(jìn)展生存期延長(zhǎng)1倍。FDA和EMA還批準(zhǔn)貝伐單抗治療復(fù)發(fā)性鉑類耐藥型卵巢癌患者，Ⅲ期AURELIA試驗(yàn)證實(shí)貝伐單抗聯(lián)合化療與單純化療相比減少了52%的疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。這些發(fā)現(xiàn)支持惡性腹水患者可能對(duì)抗VEGF療法起反應(yīng)。腹水的體積可能是VEGF靶向治療的益處程度的更有力的預(yù)測(cè)因子。

2.3 Aflibercept (VEGF-TRAP)

阿柏西普(aflibercept)是另一種抑制配體的融合蛋白，由IgG恒定區(qū)和兩種不同的

VEGFR(VEGFR-1、VEGFR-2)融合而成，其作為VEGF受體的可溶性阱(VEGF-trap)，能結(jié)合VEGF并使其失活，有著和貝伐單抗相似的作用，2008年在ASCO年會(huì)上有1篇關(guān)于VEGF-trap用于控制惡性腹水的初步報(bào)道結(jié)果顯示，12例伴腹水的晚期卵巢癌患者接受2周1次的VEGFTrap(4 mg，靜脈注射)治療后，接受穿刺抽液治療的時(shí)間都有不同程度的延長(zhǎng)，嚴(yán)重的不良反應(yīng)主要包括腸梗阻、惡心嘔吐等，后繼試驗(yàn)結(jié)果還有待報(bào)道。

2.4 Matrix metalloproteinase inhibitors (MMPIs)

MMPs抑制劑可分為內(nèi)源性與外源性兩類，內(nèi)源性泛指所有的基因金屬蛋白酶組織抑制因子(TIMps)，外源性主要指市場(chǎng)上常見的巴馬司他BB -94，司力司馬他酸衍生物BB -2516和SM25453等。有大量研究證實(shí)MMPs抑制劑可抑制腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移，Beattie和Smyth開展的I期臨床試驗(yàn)研究結(jié)果表明，將BB-94注入23例確診為惡性腹水患者腹腔內(nèi)，5例患者腹水完全消失且未再?gòu)?fù)發(fā)，生存期達(dá)112 d，7例死亡，但腹水消退，雖然這個(gè)實(shí)驗(yàn)尚不能證明其臨床有效性，但結(jié)果表明MMPs抑制劑有望成為用于治療惡性腹水的新途徑。

2.5 腹腔化療

腹腔灌注化療與全身化療相比有明顯藥動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)，能夠提高局部腹腔藥物濃度，減少化療毒性?？蛇x用藥物有化療藥（順鉑、卡鉑、紫杉醇等）、硬化劑、生物制劑等。有效率一般在 40%-60%。一般認(rèn)為給藥劑量應(yīng)不超過靜脈用藥量。

腹腔熱灌注化療HIPEC是采用物理加熱方式治療腫瘤，利用物理能量在組織中沉淀產(chǎn)生熱效應(yīng)，使腫瘤組織上升到有效治療溫度（40-43℃），并維持一定時(shí)間，使腫瘤細(xì)胞變性壞死，又不損傷正常細(xì)胞。還能提高腫瘤對(duì)放療、化療的敏感性，使抗癌效應(yīng)倍增。

2.6 利尿劑

利尿劑治療對(duì)惡性腹水療效差，文獻(xiàn)報(bào)道有效率約 44%。利尿劑常首選螺內(nèi)酯，或可聯(lián)用呋塞米，效果不佳時(shí)，需要復(fù)查肝功，如果伴有低蛋白血癥（<25 g/L），可給予人血白蛋白輸注，同時(shí)給予呋塞米 40 mg 靜推或給予托拉塞米 10 mg 緩慢靜脈注射。使用利尿劑時(shí)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和尿素，避免電解質(zhì)紊亂。

2.7 其他免疫學(xué)方法

常用的藥物有干擾素、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素、OK-432、紅色諾卡菌細(xì)胞壁骨架、高聚金葡素和短小棒狀桿菌，一般用于腹腔內(nèi)注射，其對(duì)惡性腹水的療效不甚明確，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。