內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素在骨骼穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮潛在的重要作用，內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素過(guò)多或缺乏均對(duì)骨骼健康及骨折風(fēng)險(xiǎn)具有明顯影響。目前，外源性糖皮質(zhì)激素被廣泛地用于抑制炎癥或免疫系統(tǒng)，但是長(zhǎng)期高劑量使用糖皮質(zhì)激素能導(dǎo)致很大一部分患者發(fā)生糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)性骨質(zhì)疏松癥(GIO)。(編者：糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的股骨頭壞死亦不容小覷)。

著名期刊《自然綜述內(nèi)分泌學(xué)》（IF:28.8）發(fā)表的Pathogenesis of glucocorticoid-induced osteoporosis and options for treatment，討論了GIO的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)理及治療。

GIO的流行病學(xué)

過(guò)去和現(xiàn)在接觸糖皮質(zhì)激素會(huì)增加骨折風(fēng)險(xiǎn)。松質(zhì)骨更容易受 GIO 影響，例如椎骨或股骨近端。在一項(xiàng)研究中，服用口服糖皮質(zhì)激素的人發(fā)生椎骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)幾乎增加3倍，而髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加1倍。骨折的發(fā)生率受使用持續(xù)時(shí)間（累積劑量）和當(dāng)前劑量的影響。例如，對(duì)于那些開(kāi)始使用糖皮質(zhì)激素（≤ 6 個(gè)月）的患者，椎骨骨折的平均骨折發(fā)生率為 5.1%，非椎骨骨折為 2.5%。而長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素（>6 個(gè)月）椎骨和非椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)分別為 3.2%和 3.0%。累積劑量 <0.675 g 時(shí)平均骨折發(fā)生率為4.6人/1,000 人-年，累積劑量 ≥5.4 g 時(shí)上升至 13.4人/1,000 人-年。停用糖皮質(zhì)激素可降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，例如，停用糖皮質(zhì)激素2-6個(gè)月后，骨折風(fēng)險(xiǎn)比繼續(xù)使用的患者低29%，與停藥1年后未接觸糖皮質(zhì)激素的未暴露患者相似。

(1)糖皮質(zhì)激素暴露史能增加骨折風(fēng)險(xiǎn)，并且停止使用糖皮質(zhì)激素與骨折風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)；

(2)非口服糖皮質(zhì)激素對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)的影響不明確，局部使用糖皮質(zhì)激素對(duì)骨骼的影響似乎比通過(guò)其他途徑使用糖皮質(zhì)激素更低；

(3)在使用糖皮質(zhì)激素的情況下，高BMI、低BMD、吸煙、過(guò)量飲酒、頻繁跌倒及髖關(guān)節(jié)骨折家族史均能影響骨折風(fēng)險(xiǎn)。

糖皮質(zhì)激素的真實(shí)作用：

GIO引起的骨流失

在治療的第一年骨密度（bone mineral density，BMD）流失速度很快，約為6-12%；長(zhǎng)期階段，BMD流失速度較慢，此后每年約 3%。

GIO的病理機(jī)制特點(diǎn)

對(duì)骨細(xì)胞的影響：

GIO的病理生理主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期骨形成受損或減少，初始階段（開(kāi)始治療后的第一年）骨吸收增加。糖皮質(zhì)激素抑制成骨細(xì)胞生成，促進(jìn)成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞凋亡，同時(shí)延長(zhǎng)破骨細(xì)胞的壽命。近年來(lái)，糖皮質(zhì)激素對(duì)骨細(xì)胞，特別是成骨細(xì)胞的自噬及其調(diào)節(jié)作用越來(lái)越受到關(guān)注。

已經(jīng)確定，骨細(xì)胞在調(diào)節(jié)骨重塑和整合機(jī)械、激素信號(hào)以調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的活性方面具有核心作用。除了糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)骨細(xì)胞凋亡外，還有其他幾種影響。例如，糖皮質(zhì)激素似乎可以改變骨細(xì)胞陷窩周圍骨組織的彈性模量，骨細(xì)胞-骨小管網(wǎng)絡(luò)中流體流動(dòng)的中斷也可能有助于改變周圍骨骼的材料特性；此外，糖皮質(zhì)激素可誘導(dǎo)產(chǎn)生硬化蛋白和 Dickkopf 相關(guān)蛋白 1(DKK1)，這會(huì)損害成骨細(xì)胞通過(guò)抑制 WNT 信號(hào)發(fā)揮作用。此外，骨細(xì)胞凋亡與骨骼血管分布、血管生成、水合作用和強(qiáng)度的降低有關(guān)，即使在 BMD 損失明顯之前，這些都是導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)的潛在機(jī)制。

總之，糖皮質(zhì)激素對(duì)骨細(xì)胞的這些影響被認(rèn)為可以解釋 GIO 的初始和長(zhǎng)期階段（圖1）。來(lái)自現(xiàn)有成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的 RANKL 表達(dá)的初始刺激導(dǎo)致骨吸收增加和骨快速流失。與此同時(shí)，成骨細(xì)胞生成的減少、成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的凋亡增加會(huì)減少骨形成，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，會(huì)導(dǎo)致破骨細(xì)胞生成信號(hào)的減少。

圖A顯示了正常骨骼重構(gòu)過(guò)程：破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收過(guò)程受 RANKL與護(hù)骨素影響，并且成骨細(xì)胞的形成過(guò)程及活性受WNT抑制因子(如DKK1)影響。

圖B顯示了糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)性骨質(zhì)疏松癥起始階段的骨骼重構(gòu)過(guò)程：成骨細(xì)胞導(dǎo)致 RANKL及M-CSF的合成量增加，進(jìn)而增加破骨細(xì)胞的數(shù)量及活性，增強(qiáng)骨吸收過(guò)程。

對(duì)破骨細(xì)胞的影響：

糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的 RANKL 與骨保護(hù)素比率增加，促進(jìn)破骨細(xì)胞的分化和成熟，導(dǎo)致骨吸收增強(qiáng)。這種機(jī)制以及對(duì)IL-6 表達(dá)的其他影響可能是在開(kāi)始糖皮質(zhì)激素治療的患者中觀察到的骨吸收短暫增加的基礎(chǔ)。然而，糖皮質(zhì)激素對(duì)破骨細(xì)胞功能的長(zhǎng)期影響尚不清楚；幾項(xiàng)研究表明，糖皮質(zhì)激素可以破壞破骨細(xì)胞的細(xì)胞骨架，導(dǎo)致破骨細(xì)胞活性降低，盡管可以延長(zhǎng)它們的壽命。

對(duì)骨代謝的間接影響：

胰島素樣生長(zhǎng)因子 1 (IGF1) 通過(guò)刺激 I 型膠原合成促進(jìn)骨形成，同時(shí)抑制骨膠原降解和成骨細(xì)胞凋亡。然而，糖皮質(zhì)激素抑制 IGF1 基因轉(zhuǎn)錄，這種作用可以被甲狀旁腺激素 (PTH) 逆轉(zhuǎn)，從而為使用基于PTH 的療法管理 GIO 提供潛在作用。

鈣穩(wěn)態(tài)也受到糖皮質(zhì)激素的不利影響。無(wú)論維生素 D 狀態(tài)如何，由于十二指腸活性鈣轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的表達(dá)減少，使用糖皮質(zhì)激素會(huì)降低腸道吸收鈣的能力。

腎小管對(duì)鈣的重吸收也受到糖皮質(zhì)激素的抑制，并且這些低鈣刺激可能導(dǎo)致服用糖皮質(zhì)激素的患者發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。

此外，糖皮質(zhì)激素似乎也直接影響 PTH 的分泌，骨細(xì)胞上 PTH 受體數(shù)量和親和力的增加可能會(huì)增強(qiáng)對(duì)PTH 的敏感性。然而，雖然這種“甲狀旁腺功能亢進(jìn)”狀態(tài)可能會(huì)導(dǎo)致初始階段的骨質(zhì)流失，但它似乎并不是長(zhǎng)期GIO 的主要因素，因?yàn)榻M織形態(tài)測(cè)量表明骨轉(zhuǎn)換的長(zhǎng)期減少與甲狀旁腺功能亢進(jìn)所見(jiàn)的骨轉(zhuǎn)換增加相反。

此外，典型GIO主要與松質(zhì)骨丟失相關(guān)，而甲狀旁腺功能亢進(jìn)與皮質(zhì)部位的骨丟失更相關(guān)。

糖皮質(zhì)激素還通過(guò)改變下丘腦生長(zhǎng)抑素的張力和抑制，對(duì)骨骼的各種合成代謝作用來(lái)抑制生長(zhǎng)激素 (GH) 的分泌。使用重組人 GH (rhGH) 可促進(jìn)糖皮質(zhì)激素水平過(guò)高的個(gè)體的骨重建。

最后，促性腺激素的分泌可以被糖皮質(zhì)激素抑制，導(dǎo)致雌激素和睪酮的產(chǎn)生減少，骨吸收增強(qiáng)。

肌肉損失和跌倒風(fēng)險(xiǎn)：

除了對(duì)骨骼健康的影響外，糖皮質(zhì)激素還會(huì)對(duì)肌肉質(zhì)量和力量產(chǎn)生負(fù)面影響，從而增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

糖皮質(zhì)激素致肌肉萎縮的機(jī)制尚未完全確定，但似乎至少部分是由于萎縮相關(guān)基因 Atrogin1、MuRF1 和MUSA1（編碼 E3 泛素連接酶）的上調(diào)和肌肉中 NOTCH 信號(hào)通路表達(dá)的顯著增加。

當(dāng)存在過(guò)量的糖皮質(zhì)激素時(shí)，也觀察到肌原纖維蛋白降解增加。

除了肌肉骨骼系統(tǒng)之外，糖皮質(zhì)激素還可以通過(guò)促進(jìn)白內(nèi)障的發(fā)展來(lái)?yè)p害視力。

此外，糖皮質(zhì)激素對(duì)情緒、認(rèn)知、記憶和行為有過(guò)多的神經(jīng)精神影響；至少這些非肌肉骨骼系統(tǒng)影響中的一些可能會(huì)導(dǎo)致跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

小  結(jié)

(1)糖皮質(zhì)激素對(duì)成骨細(xì)胞信號(hào)通路(如 PPARy22、KLF15、C/EBPa、aP2及經(jīng)典的WNT信號(hào))具有一些直接的作用；

(2)糖皮質(zhì)激素對(duì)成骨細(xì)胞的作用可通過(guò)促進(jìn)破骨細(xì)胞分化及成熟增加骨吸收；

(3)糖皮質(zhì)激素能誘導(dǎo)骨細(xì)胞凋亡；

(4)糖皮質(zhì)激素能對(duì)鈣穩(wěn)態(tài)造成負(fù)面影響，且能抑制腎小管的鈣重吸收能力。

GIO的治療

如前所述，盡管認(rèn)識(shí)有所提高， 只有四分之一的患者開(kāi)始糖皮質(zhì)激素治療時(shí)接受了最佳的骨質(zhì)疏松癥治療，在年輕患者（<50歲）和男性患者中缺乏更明顯。盡管 GIO 被認(rèn)為是一個(gè)相當(dāng)大的問(wèn)題，但這種“治療差距”似乎與歐盟 (EU27) 在治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥中所看到的相似。

一般注意事項(xiàng)

鑒于糖皮質(zhì)激素的使用是骨質(zhì)疏松癥最常見(jiàn)的醫(yī)源性原因，GIO應(yīng)被視為一種很大程度上可預(yù)防的疾病。

第一步是嘗試在劑量和持續(xù)時(shí)間方面盡量減少口服糖皮質(zhì)激素的使用。例如，在適當(dāng)?shù)那闆r下，吸入或外用糖皮質(zhì)激素應(yīng)優(yōu)先于口服給藥，并應(yīng)考慮使用不影響糖皮質(zhì)激素的藥物。然而，應(yīng)該記住，任何潛在的炎癥性疾病也會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)流失，因此考慮到使用糖皮質(zhì)激素的益處和風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用足夠劑量的糖皮質(zhì)激素來(lái)控制潛在的疾病也很重要。

如果認(rèn)為需要糖皮質(zhì)激素治療，還應(yīng)考慮預(yù)防 GIO，包括盡早啟動(dòng)抗骨質(zhì)疏松癥干預(yù)措施。基線評(píng)估應(yīng)包括骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括BMD 和血清 25-羥基維生素 D、鈣和肌酐水平。站立高度作為未來(lái)測(cè)量的基線，可能還有椎骨骨折評(píng)估或脊柱 X 光片，對(duì)于將接受潑尼松龍 ≥ 7.5mg/天或等效劑量的患者可能是值得的。對(duì)服用糖皮質(zhì)激素的患者進(jìn)行骨骼保護(hù)的實(shí)際干預(yù)閾值因國(guó)家和指南而異。在沒(méi)有使用諸如FRAX 之類的工具進(jìn)行絕對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的情況下，通常越來(lái)越多地使用其他幾個(gè)參數(shù)來(lái)指導(dǎo)干預(yù)，包括患者的年齡（例如，≥70歲）、糖皮質(zhì)激素使用的日劑量和持續(xù)時(shí)間（例如，≥3月）、BMD T 值（例如，≤–2.5）和脆性骨折史。

治療建議

過(guò)去幾年發(fā)布了若干關(guān)于 GIO 的指南（如下）。

1. Compston, J. et al?. UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Arch.Osteoporos. 12, 43 (2017).

2. Buckley, L. et al. 2017 American College of Rheumatology guideline for the prevention and treatment of glucocorticoid- induced osteoporosis. Arthritis Care Res. 69, 1095–1110 (2017).

3. Park, S. Y. et al. Korean guid?eline for the prevention and treatment of glucocorticoid- induced osteoporosis. J. Bone Metab. 25, 195–211 (2018).

4. Pereira, R. M.et al. Guidelines for the prevention and treatment of glucocorticoid- induced osteoporosis. Rev. Bras. Reumatol. 52, 580–593 (2012).

5. Suzuki, Y. et al. Guidelines on the management and treatment of glucocorticoid- induced osteoporosis of the Japanese Society for Bone and Mineral Research: 2014 update. J. Bone Miner. Metab. 32, 337–350 (2014).

在臨床實(shí)踐中，骨質(zhì)疏松癥的管理，尤其是干預(yù)的閾值，可能會(huì)有所不同，因?yàn)樗鼈內(nèi)Q于每個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生保健政策、資源、治療可用性和成本。

GIO非藥物性預(yù)防：

應(yīng)評(píng)估所有開(kāi)始或接受長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素治療的患者，并就改善營(yíng)養(yǎng)、降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)的策略提供建議和其他生活方式的改變（大約每1-2 年進(jìn)行一次審查，如果發(fā)生跌倒則更早）。

實(shí)現(xiàn)和維持足夠的（膳食）鈣攝入量（即每天 700-1,200 毫克）和維生素 D 狀態(tài)（25-羥基維生素 D 的血清水平20 ng/ml或≥50 nmol/l)，必要時(shí)使用適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充劑。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)建議每天攝入1.0-1.2 g 鈣和 600-800 IU 維生素 D。

生活方式的改變包括均衡飲食、將體重控制在推薦范圍內(nèi)，戒煙、避免過(guò)量飲酒以及針對(duì)個(gè)體患者量身定制的定期負(fù)重或抗阻運(yùn)動(dòng)。

GIO藥物預(yù)防：

GIO 藥物干預(yù)的批準(zhǔn)基于與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥中觀察到的BMD 變化相當(dāng)；此外，考慮到潛在疾病、患者年齡和合并癥的異質(zhì)性，以及所用糖皮質(zhì)激素的類型、劑量和持續(xù)時(shí)間的可變性，GIO 環(huán)境中的研究設(shè)計(jì)是復(fù)雜的。

目前，治療選擇范圍從抗再吸收、抑制破骨細(xì)胞活性和減少骨轉(zhuǎn)換的藥物（例如，狄諾塞麥和口服和靜脈注射雙膦酸鹽）到合成代謝藥物，以有利于平衡的方式刺激骨轉(zhuǎn)換、骨形成（例如，特立帕肽）?？偟膩?lái)說(shuō)，尤其是在使用糖皮質(zhì)激素的骨折風(fēng)險(xiǎn)高的患者中，應(yīng)盡早考慮進(jìn)行骨保護(hù)治療，并且只要患者接受中劑量或高劑量的糖皮質(zhì)激素治療，就應(yīng)該持續(xù)治療。

雙膦酸鹽是 GIO 中使用最廣泛的藥物，口服阿侖膦酸鹽、利塞膦酸鹽和靜脈注射唑來(lái)膦酸被廣泛批準(zhǔn)用于該適應(yīng)癥。即使在最佳遵守劑量說(shuō)明的情況下服用，口服雙膦酸鹽也很難吸收(<1%)，在含有鈣、鋁或鎂的食物或飲料存在下，吸收會(huì)進(jìn)一步降低。

唑來(lái)膦酸能夠作為許多患者使用的一線替代品，對(duì)有胃腸道問(wèn)題或依從性差的患者特別有用。唑來(lái)膦酸禁用于腎功能減退（肌酐清除率 <35 ml/min）的患者，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是流感樣癥狀，這些癥狀通常是短暫的，可通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)治療（如撲熱息痛）控制。糖皮質(zhì)激素的使用是否會(huì)影響這種急性期反應(yīng)的發(fā)生率尚不清楚，但總的來(lái)說(shuō)，在 GIO 的情況下，雙膦酸鹽的使用通常具有良好的耐受性，治療組和安慰劑組之間報(bào)告的不良反應(yīng)數(shù)量沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。關(guān)于雙膦酸鹽使用與心血管不良事件之間潛在關(guān)系的數(shù)據(jù)相互矛盾，而且骨折高?；颊叩墨@益風(fēng)險(xiǎn)比可能是有利的。

雙膦酸鹽在骨質(zhì)疏松癥治療中的一些潛在并發(fā)癥有些令人擔(dān)憂，即與雙膦酸鹽相關(guān)的頜骨壞死和非典型股骨骨折。也有報(bào)道稱使用糖皮質(zhì)激素會(huì)增加這兩種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，與未使用糖皮質(zhì)激素的患者相比，接受糖皮質(zhì)激素和雙膦酸鹽治療的患者下頜骨壞死似乎發(fā)生得更早且嚴(yán)重程度更高。因此，應(yīng)建議服用糖皮質(zhì)激素的患者保持良好的口腔衛(wèi)生，尤其是同時(shí)服用雙膦酸鹽的患者。對(duì)非典型股骨骨折的擔(dān)憂，特別是在接受雙膦酸鹽治療并發(fā)展為 GIO 的患者出現(xiàn)不明原因的大腿或腹股溝疼痛，應(yīng)考慮股骨影像學(xué)檢查。

地諾單抗是 RANKL 的全人源單克隆抗體，RANKL 是破骨細(xì)胞發(fā)育和活性的主要調(diào)節(jié)劑，在骨質(zhì)疏松癥的情況下每 6 個(gè)月通過(guò)皮下注射給藥。在一項(xiàng)為期2年的隨機(jī)盲法研究中，地諾單抗治療 GIO 的療效和安全性與口服利塞膦酸鹽的療效和安全性進(jìn)行了比較，該研究對(duì) 795 名接受≥7.5 mg/天口服潑尼松（或等效藥物）治療<3個(gè)月的患者進(jìn)行了對(duì)比（發(fā)起者）或≥3個(gè)月（繼續(xù)）在初始組中，狄諾塞麥治療期間腰椎 BMD 的增加比利塞膦酸鹽治療期間顯著更多。

狄諾塞麥通常耐受性良好。急性不良反應(yīng)主要與低鈣血癥有關(guān)，特別是在維生素 D 缺乏和腎功能損害的情況下；對(duì)于易患低鈣血癥的患者，建議在每劑狄諾塞麥之前和首次給藥后2 周監(jiān)測(cè)血清鈣水平。與雙膦酸鹽不同，停止狄諾塞麥治療后會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)快速流失，在幾個(gè)月內(nèi)恢復(fù)到治療前的骨折風(fēng)險(xiǎn)水平。在高危患者中，尤其是那些已有椎骨骨折的患者，停用狄諾塞麥可能會(huì)增加多發(fā)性椎骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)。因此，如果考慮停止狄諾塞麥治療，患者應(yīng)改用另一種抗吸收療法。然而，停用狄諾塞麥后的最佳雙膦酸鹽方案目前尚不清楚，但研究正在進(jìn)行中。狄諾塞麥治療期間頜骨壞死和非典型股骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)似乎與雙膦酸鹽治療期間觀察到的風(fēng)險(xiǎn)相似。

特立帕肽：由于抑制骨形成在 GIO 的發(fā)病機(jī)制中起主要作用，骨合成代謝藥物似乎提供了首選的治療選擇。在一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲口服阿侖膦酸鈉研究中，每日皮下注射特立帕肽(20 μg) 使 GIO 患者脊柱和髖部 BMD 顯著增加。此外，在特立帕肽治療期間還觀察到新椎體骨折發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著降低。

特立帕肽具有良好的安全性。雖然 GIO 患者在特立帕肽治療期間血清鈣水平較給藥前升高相當(dāng)常見(jiàn)，在臨床實(shí)踐中具有臨床意義的高鈣血癥要少得多。使用特立帕肽的主要限制是其成本遠(yuǎn)高于其他治療方案，以及每日皮下給藥對(duì)依從性的潛在影響。高昂的成本導(dǎo)致特立帕肽在許多國(guó)家被保留用于骨折風(fēng)險(xiǎn)非常高的患者（例如，老年人開(kāi)始使用大劑量類固醇，或存在極低的BMD 或多發(fā)性骨折病史）。然而，鑒于 GIO 患者的 BMD 和椎體骨折結(jié)果優(yōu)于阿侖膦酸鈉，特立帕肽可被視為骨折風(fēng)險(xiǎn)最高的患者的替代一線選擇。

監(jiān)測(cè)骨保護(hù)治療

GIO 骨保護(hù)治療的目標(biāo)是降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。由于難以評(píng)估骨折降低風(fēng)險(xiǎn)，因此在 GIO 中監(jiān)測(cè)骨質(zhì)疏松癥治療的目的是確保依從性，目的是識(shí)別不良或不充分的反應(yīng)，以決定是否需要轉(zhuǎn)換治療，或者在治療可能中斷的情況下做出足夠的反應(yīng)。因?yàn)樵谔瞧べ|(zhì)激素治療的前12 個(gè)月內(nèi) GIO 的骨質(zhì)流失率最高，特別是在接受高劑量糖皮質(zhì)激素治療時(shí)，1 年時(shí)的基線和隨訪 BMD 測(cè)量值對(duì)于評(píng)估治療反應(yīng)是合理的，然后以適當(dāng)?shù)臅r(shí)間間隔（例如，每 2 年）連續(xù)測(cè)量。當(dāng)懷疑發(fā)生椎骨骨折時(shí)，應(yīng)將復(fù)查脊柱成像（例如，椎骨骨折評(píng)估）與 BMD 測(cè)量相結(jié)合，無(wú)論是由于身高下降還是有背痛的暗示。在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的情況下，骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物在評(píng)估對(duì)骨質(zhì)疏松癥治療的反應(yīng)方面具有既定作用。

骨質(zhì)疏松癥治療失敗的定義：GIO 的治療可能與其他形式的骨質(zhì)疏松癥相似，即當(dāng)治療期間發(fā)生兩次或更多次骨折時(shí)，當(dāng)骨重塑標(biāo)志物（GIO 中的 CTX）連續(xù)測(cè)量沒(méi)有被抗再吸收治療抑制時(shí)，或 BMD 繼續(xù)降低。

對(duì)于BMD，一些指南規(guī)定了閾值（例如，BMD 損失至少為每年 10%或BMD 下降≥0.03 g/cm2或 BMD 損失高于最不顯著的變化（從BMD 測(cè)量的精度誤差得出的閾值）。治療失敗通常表明需要重新評(píng)估依從性，特別是口服雙膦酸鹽，以及治療轉(zhuǎn)換的可能性（從口服到靜脈或皮下給藥，或從抗吸收劑到合成代謝劑）。

結(jié)  論

糖皮質(zhì)激素作為免疫抑制劑被廣泛并成功地用于各種炎癥。長(zhǎng)期或大劑量使用糖皮質(zhì)激素會(huì)對(duì)骨骼產(chǎn)生不利影響，導(dǎo)致 GIO 和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。雖然復(fù)雜，但其機(jī)制涉及在使用糖皮質(zhì)激素的初始階段增加破骨細(xì)胞功能，隨后成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞凋亡導(dǎo)致骨形成下降。

GIO 應(yīng)被視為一種很大程度上可預(yù)防的疾??；策略包括最小化糖皮質(zhì)激素劑量和治療持續(xù)時(shí)間，結(jié)合非藥物管理，如生活方式建議。應(yīng)考慮對(duì)所有骨折風(fēng)險(xiǎn)增加的患者進(jìn)行藥物干預(yù)，因?yàn)橛谐浞值淖C據(jù)可以預(yù)防骨質(zhì)流失，這意味著預(yù)防骨折具有有利的風(fēng)險(xiǎn)比。

知識(shí)點(diǎn)回顧

糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的股骨頭壞死病理機(jī)制及預(yù)防可參照?qǐng)?zhí)行。