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第二節(jié) 溫病的發(fā)病
一、發(fā)病因素
（一）人體正氣（二）自然因素（三）社會因素
二、感邪途徑
（一）邪從皮毛而入（二）邪從口鼻而入
三、發(fā)病類型
（一）新感溫病
原意：感受當令之邪，即時而發(fā)的溫病
實際：病發(fā)于表的溫病
特點：初起病多在表，以發(fā)熱、惡寒、無汗或少汗、頭痛、咳嗽、苔薄白、脈浮數(shù)等衛(wèi)表證候
（二）伏邪溫病
原意：感受外邪，伏藏于體內，過時而發(fā)的溫病
實際：病發(fā)于里的一類溫病
特點：初起以灼熱、煩躁口渴、溲赤、舌紅苔黃或身熱夜甚、斑疹、舌絳等郁熱于里的證候為主要表現(xiàn)。第二章 溫病的辨證理論
第一節(jié) 衛(wèi)氣營血辨證
衛(wèi)氣營血辨證理論是清代溫病學家葉天士創(chuàng)立的。
以氣血的狀態(tài)，氣血辨證為核心。
衛(wèi)的作用是捍衛(wèi)肌表，通過衛(wèi)氣的溫養(yǎng)分肉、皮膚使肌表固密，抵御外邪入侵。不涉及臟腑功能失常，只涉及衛(wèi)表功能。
氣是臟腑生理活動的動力及整體防御機能的體現(xiàn)。
營：血中津液
血：人體物質基礎，包括成分（血少）和狀態(tài)（出血）兩個方面。
（一）衛(wèi)分證
定義：溫邪初犯人體肌表，導致衛(wèi)氣功能失調而引起的一種證候類型。
主要證候：發(fā)熱，微惡風寒，頭痛，無汗或少汗，咳嗽，口渴（不嚴重），苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。
辨證要點：發(fā)熱與惡寒并見、口微渴。
病機特點：溫邪襲表，肺衛(wèi)失宣
方劑：桂枝湯、
銀翹散（荊芥辛溫，辛溫的達表力更強，加強銀花連翹薄荷達表之力）
風熱在衛(wèi)：高熱，頭痛，咳嗽
濕熱在衛(wèi)：身熱不揚，肢體困重
（二）氣分證
定義：病邪入里，影響人體氣的生理功能所產生的一類病變。病邪由表入里而尚未入營動血的一切病證。
熱盛陽明臨床特點：身體壯熱、不惡寒，但惡熱，汗多，渴欲冷飲，舌苔黃燥，脈洪大等。
氣分證辨證要點：發(fā)熱不惡寒，口渴、苔黃 生理功能異常
病機特點（就熱盛陽明而言）：正邪劇爭，熱熾津傷 生理功能異常
方劑：麻黃湯（麻黃 杏仁恢復肺氣宣發(fā)肅降功能）、桂枝加厚樸杏子湯、黃連湯和白頭翁湯（只有清氣分熱的藥，沒有恢復臟腑功能的藥）、龍膽瀉肝湯
（三）營分證
定義：熱邪深入，劫灼營陰，擾亂心神而產生的一個證候類型。
主要癥狀：身熱夜甚，口干但不甚渴飲（營熱蒸騰而口渴比氣分證減輕），心煩不寐，時有譫語，斑點隱隱，舌質紅絳，脈細數(shù)等。無出血，有出血先兆，神志稍有異常。
辨證要點：身熱夜甚，心煩譫語，舌質紅絳。
病機特點：營分熱盛，熱損營陰，心神被擾
（四）血分證
定義：熱邪深人，引起耗血動血之變而產生的一種證候類型。
臨床特點：身灼熱，躁擾不安，或神昏譫狂，吐血、衄血、便血、溺血。斑疹密布，舌質深絳。
辨證要點：舌質深絳、斑疹、出血。
病機特點：熱甚迫血，熱瘀交結
第二節(jié) 三焦辨證
三焦辨證是清代溫病學家吳鞠通倡導的。
三焦辨證的實質是臟腑辨證。
三焦的分類：1.氣化三焦：人體陽氣運行的通道2.臟腑三焦：人體水液運行的通道3.部位三焦：劃分人體上中下三個部位4.辨證三焦：以臨床證候表現(xiàn)辨別病變部位、臟腑，進而按所病之部位、臟腑劃分。
（一）上焦證
主要包括手太陰肺與手厥陰心包的病變，邪在肺經(jīng)，多為疾病的初起階段。
1.邪犯肺衛(wèi)證 屬于衛(wèi)分證
溫病初起（很多一部分）病邪先犯于肺
主要表現(xiàn)：衛(wèi)受邪郁，肺氣失宣。
主要癥狀：發(fā)熱、微惡風寒、咳嗽、頭痛、口微渴、舌邊尖紅赤、舌苔薄白欠潤、脈浮數(shù)
辨證要點：發(fā)熱、微惡風寒、咳嗽
川芎茶調散，桑菊飲
2.肺熱壅盛證
犯于肺衛(wèi)的溫邪進一步由表入里，肺熱亢盛，可造成邪熱壅肺，肺氣閉阻
主要表現(xiàn)：邪熱壅肺，肺氣閉阻
主要癥狀：身熱、汗出、咳喘氣促、口渴、苔黃、脈數(shù)
辨證要點：身熱、咳喘、苔黃
麻杏石甘湯
3.濕熱阻肺證
濕熱性質的病邪，如濕熱病邪、暑濕病邪等，亦可犯于肺，使衛(wèi)受邪郁，肺氣失宣
主要表現(xiàn)：衛(wèi)受邪郁，肺氣失宣。“肺病濕則氣不得化”
主要癥狀：惡寒發(fā)熱、身熱不揚、胸悶、咳嗽、咽痛、苔白膩、脈濡緩。
辨證要點：惡寒、身熱不揚、胸悶、咳嗽、苔白膩
濕熱阻肺的咳嗽聲音重濁，咳痰不爽、黏滯。需要辨別是熱盛傷陰導致的黏滯還是濕熱導致的黏滯。
三仁湯合麻杏石甘湯，麻黃連軺赤小豆湯
黃病姜翹二兩麻，一升赤豆梓皮夸，棗須十二能通竅，四十杏仁二草嘉。
4.熱閉心包證
邪熱內陷或內傳，引起心包絡機竅阻閉，心不能主神明的病機變化。
主要癥狀：身灼熱、神昏譫語，甚或昏憒不語、肢厥、舌蹇、舌絳等。
辨證要點：神昏、肢厥、舌絳
熱閉心包還常常夾痰兼瘀。痰熱內閉心包：神昏、喉間痰鳴、舌絳苔垢；夾瘀者多系邪熱與瘀血互結，瘀熱閉塞心竅所致，癥見神昏譫語或神志如狂、唇黑甲青、舌質紫晦。
內閉外脫證：熱閉心包所引起的危重病變。
5.濕蒙心包證
氣分濕熱釀蒸痰濁，蒙蔽心包絡
主要癥狀：身熱、神識昏蒙、似清似昧或時清時昧、兼有譫語、舌苔垢膩、舌色不絳、脈濡滑數(shù)等。
辨證要點：神志時清時昧、舌苔垢膩。
（二）中焦證
中焦所包括的臟腑主要是胃、脾、腸等，溫邪傳入中焦一般屬于溫病的中期或極期。
1.陽明熱熾證（胃熱亢盛證）
熱入陽明，里熱蒸迫而盛于內外的證候。
主要癥狀：壯熱、大汗出、心煩、面赤、口渴引飲、脈洪大而數(shù)。
辨證要點：壯熱、汗多、渴飲、苔黃燥、脈洪大。
病理變化：蒸騰之熱彌漫內外而未里結成實，“散漫浮熱”“無形熱盛”
2.陽明熱結證（熱結腸腑證、陽明腑實證）陽明表定位，不僅是三承氣湯
腸中邪熱與糟粕相結，耗傷陰精，腸道傳導失司。
主要癥狀：日晡潮熱，或有譫語，大便秘結或熱結旁流，腹部硬滿疼痛，舌苔黃黑而燥，脈沉實有力。
辨證要點：潮熱、便秘、苔黃黑而燥、脈沉實有力。
3.濕熱中阻證
濕熱性質的病邪，如濕熱病邪、暑濕病邪等困阻于中焦脾胃
主要癥狀：濕重熱輕：身熱不揚，胸脘痞滿，犯惡欲嘔，舌苔白膩，或白厚，或白苔滿布，或白多黃少等。濕熱并重或熱重濕輕：高熱持續(xù)，汗出而熱勢不為汗衰，煩躁不安，脘腹痛滿，惡心欲嘔，舌苔黃膩或黃濁。
辨證要點：身熱、脘痞、嘔惡、苔膩。
4.濕熱積滯搏結腸腑證
腸腑濕熱與糟粕積滯相搏，腸道傳導失職。
主要癥狀：身熱，煩躁，胸脘痞滿，腹痛，大便溏垢如敗醬，便下不爽，舌赤，苔黃膩或黃濁，脈滑數(shù)等。
辨證要點：身熱、腹痛、大便溏垢、苔黃膩或黃濁
5.濕阻大腸證
濕熱類溫病病程中，濕濁閉阻于腸道，濕濁之氣不得下泄而蒙上
主要癥狀：大便不通、神識如蒙、少腹硬滿、苔垢膩、脈濡
病機：濕阻腸道，傳導失職。
辨證要點：大便不通、少腹?jié)M、苔垢膩
（三）下焦證
下焦包括肝腎，溫邪深入下焦，導致肝腎的病變，屬溫病的后期階段。
可能存在很嚴重的邪盛。
虛實：邪氣盛則實，精氣奪則虛→盛（cheng）邪氣則實，奪精氣則虛
1.腎精耗損證（真陰耗傷證）
邪熱深入下焦，耗傷腎精，形體及臟腑失于滋養(yǎng)。
主要癥狀：低熱，神憊委頓，消瘦無力，口燥咽干，耳聾，手足心熱甚于手足背，舌絳不鮮干枯而痿，脈虛。
2.虛風內動證（陰虛風動）
腎精虛損，肝木失養(yǎng)，風從內生的病機變化，即所謂“水不涵木”
主要癥狀：神倦肢厥，耳聾，五心煩熱，心中憺憺大動，手指蠕動，甚或瘛瘲，脈虛弱等。
辨證要點：手指蠕動或瘛瘲，舌干絳而痿、脈虛。
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