三焦辨證知識(shí)點(diǎn)總匯

    三焦辨證是清代著名醫(yī)家吳鞠通創(chuàng)立的一種診治溫?zé)岵〉谋孀C方法。其依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》及先賢對(duì)三焦所屬部位的論述，結(jié)合張仲景六經(jīng)辨證及葉天士衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，以臨床溫?zé)岵〉膫髯兲攸c(diǎn)及規(guī)律為核心總結(jié)而成。三焦辨證將外感溫?zé)岵〉母鞣N證分別納入上焦病證、中焦病證、下焦病證，著重闡明了三焦所屬臟腑在溫?zé)岵∵^(guò)程中的病理變化、臨床表現(xiàn)、證候特點(diǎn)及其傳變規(guī)律。

    三焦辨證在闡述三焦所屬臟腑病理變化及其臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，也反映著溫病發(fā)展過(guò)程中的不同病理階段，說(shuō)明了溫病初、中、末三個(gè)不同階段。從三焦證來(lái)看，上焦病證主要包括手太陰肺和手厥陰心包的病變，而手太陰肺經(jīng)證多為溫病的初起階段，病情輕淺；手厥陰心包經(jīng)證為肺經(jīng)溫?zé)嵝皻鈨?nèi)陷心包之證。中焦病證主要包括足陽(yáng)明胃、足太陰脾及手陽(yáng)明大腸的病變，而足陽(yáng)明胃主燥，易從燥化，多為里熱燥實(shí)證；足太陰脾主濕，易從濕化，多為濕溫病證。中焦病證多為溫病的中期階段，病情較重。下焦病證主要包括足少陰腎和足厥陰肝的病變，屬溫病的末期階段，多表現(xiàn)為肝腎陰虛之證，病情深重。

一、辨三焦病證

（一）上焦病證

    上焦病證是指溫?zé)嶂扒忠u手太陰肺和手厥陰心包所表現(xiàn)的證。

    【證候表現(xiàn)】發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，微汗出，頭痛，咳嗽，鼻塞，口渴，舌邊尖紅，脈浮數(shù)；或但熱不寒，多汗，煩躁口渴，咳嗽，氣喘，苔黃，脈數(shù)；甚則高熱，神昏，譫語(yǔ)，舌謇，肢厥，舌質(zhì)紅絳。

    【證候分析】溫邪由口鼻而入，鼻通于肺，首先犯肺，所以溫病一開(kāi)始，即出現(xiàn)肺衛(wèi)受邪的癥狀。溫邪犯肺以后，有兩種不同的傳變趨向：一為“順傳”，即病邪由上焦順序傳人中焦，而出現(xiàn)中焦足陽(yáng)明胃經(jīng)的證；另一種為“逆?zhèn)鳌?，即從手太陰肺衛(wèi)直接傳人手厥陰心包經(jīng)，出現(xiàn)“邪陷心包”的證。故上焦病證有“邪犯肺衛(wèi)”  “邪熱壅肺”與“邪陷心包”的不同。

    邪犯肺衛(wèi)，肺失宣肅，衛(wèi)氣郁遏，故見(jiàn)發(fā)熱，微惡風(fēng)寒；邪熱蒸津外泄，則汗出；溫邪上擾清竅，則頭痛；肺開(kāi)竅于鼻，邪居肺衛(wèi)，肺氣失宣，故咳嗽，鼻塞；津傷，則口渴；溫?zé)嶂霸诒?，則舌邊尖紅，脈浮數(shù)等。若邪熱已由表入里，故但熱不寒；邪熱內(nèi)盛，則汗出，煩躁口渴；邪熱入里，熱盛肺壅，肺失肅降，氣逆于上，故見(jiàn)咳嗽，氣喘；肺熱內(nèi)盛，則苔黃，脈數(shù)。若肺經(jīng)之邪不解，逆?zhèn)餍陌纳袷軘_，舌為心竅，則見(jiàn)神昏，譫語(yǔ)，舌謇；里熱壅盛，故見(jiàn)高熱不退；邪熱內(nèi)郁，陽(yáng)氣被遏，不達(dá)于四末，故見(jiàn)肢厥；熱灼營(yíng)陰，則舌質(zhì)紅絳。

    【辨證要點(diǎn)】邪犯肺衛(wèi)，以發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、舌邊尖紅、脈浮數(shù)為主要表現(xiàn)；邪熱壅肺，以但熱不寒、咳喘、苔黃、脈數(shù)為主要表現(xiàn)；邪陷心包，以高熱、神昏、肢厥、舌質(zhì)紅絳為主要表現(xiàn)。

（二）中焦病證

    中焦病證是指溫?zé)嶂扒址钢薪蛊⑽?，從燥化或從濕化所表現(xiàn)的證。

    【證候表現(xiàn)】身熱氣粗，面紅目赤，腹?jié)M便秘，渴欲飲冷，口燥咽干，唇裂舌焦，小便短赤，大便于結(jié)，苔黃燥或焦黑，甚則神昏譫語(yǔ)，脈沉實(shí)有力；或身熱不揚(yáng)，頭身困重，胸脘痞悶，泛惡欲嘔，小便不利，大便不爽或溏泄，舌苔黃膩，脈細(xì)而濡數(shù)。

    【證候分析】溫邪從上焦順傳于中焦脾胃，邪入陽(yáng)明則易化燥傷津，出現(xiàn)陽(yáng)明的燥熱證。

    邪入太陰則易濕化，而出現(xiàn)太陰脾經(jīng)的濕熱證。故中焦病證有“陽(yáng)明燥熱證”和“太陰濕熱證”的不同。

    溫?zé)嶂皟?nèi)入陽(yáng)明，燥熱熾盛，故見(jiàn)身熱；邪熱壅盛，故呼吸氣粗；熱性炎上，故面紅目赤；熱熾津傷，故渴欲飲冷，口燥咽干，唇裂舌焦，小便短赤；胃腸津虧，燥屎內(nèi)停，故見(jiàn)腹?jié)M便秘；侵?jǐn)_心神，故見(jiàn)神昏譫語(yǔ)；苔黃燥或焦黑，脈沉實(shí)有力，為熱結(jié)津虧之征。溫邪內(nèi)犯太陰，中焦?jié)駸崽N(yùn)郁，熱蒸于濕，濕郁于肌腠，故身熱不揚(yáng)；濕性重著，留于肌腠，故頭身困痛；濕熱阻滯于中焦，脾氣受困，故見(jiàn)胸脘痞悶，泛惡欲嘔，大便不爽或溏泄；苔黃膩，脈細(xì)而濡數(shù)，為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象。

    【辨證要點(diǎn)】陽(yáng)明燥熱，以身熱、腹?jié)M、便秘、苔黃燥、脈沉實(shí)等為主要表現(xiàn)；太陰濕熱，以身熱不揚(yáng)、脘痞欲嘔、頭身困重、苔黃膩、脈濡數(shù)等為主要表現(xiàn)。

（三）下焦病證

    下焦病證是指溫?zé)嶂胺讣跋陆?，以劫奪肝腎之陰為主所表現(xiàn)的證。

    【證候表現(xiàn)】身熱，手足心熱甚于手足背，顴紅，口舌干燥，神倦，耳聾，舌紅少苔，脈虛大；或見(jiàn)手足蠕動(dòng)，或瘛疭，心中儋儋大動(dòng)，神倦，脈虛，舌絳苔少，甚或時(shí)時(shí)欲脫。

    【證候分析】溫?zé)岵⌒?，久居中焦，燥熱消灼下焦陰液，而致肝腎受累，故多為肝腎陰傷之證。

    溫病后期，邪熱深入下焦，損及肝腎之陰。腎陰虧耗，虛熱內(nèi)生，故見(jiàn)身熱，手足心熱甚于手足背，顴紅；肝腎陰精既耗，神失充養(yǎng)，故神倦；耳失充養(yǎng)，故耳聾；口舌干燥，舌紅少苔，脈虛大，為陰虛內(nèi)熱之象。熱邪久羈，腎陰被灼，水不涵木，筋失所養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，以致出現(xiàn)手足蠕動(dòng)，甚或瘛疭；心中儋儋大動(dòng)亦系陰虛水虧，虛風(fēng)內(nèi)擾所致；神倦，脈虛，舌絳苔少，甚或時(shí)時(shí)欲脫均為陰精耗竭之象。

    【辨證要點(diǎn)】腎陰虧虛，以身熱顴紅、神倦耳聾等與陰虛癥狀共見(jiàn)；肝陰虧虛，以手足蠕動(dòng)、瘛疭、舌絳苔少、脈虛等與陰虛癥狀共見(jiàn)。

二、三焦病證的傳變

    三焦病證的傳變與否，取決于病邪的輕重和機(jī)體正氣的強(qiáng)弱。病邪盛，或正氣虛，則傳變易于發(fā)生。傳變的主要表現(xiàn)形式正如《溫病條辨·中焦篇》所言：“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃。肺病逆?zhèn)鲃t為心包。上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也。中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦?！?/span>

    （一）順傳

    傳變一般多由上焦手太陰肺經(jīng)開(kāi)始，繼而傳人中焦，最后傳人下焦，此為“順傳”。提示病邪由淺人深，病情由輕轉(zhuǎn)重。

    （二）逆?zhèn)?/strong>

    溫?zé)岵⌒坝煞涡l(wèi)直接傳人手厥陰心包經(jīng)，此為“逆?zhèn)鳌?。說(shuō)明邪熱熾盛，病情重篤。

    三焦病證的傳變過(guò)程，并不是固定不變的。有的病犯上焦，經(jīng)治而愈，并無(wú)傳變；有的又可自上焦徑傳下焦，或由中焦再傳肝腎，也有初起即見(jiàn)中焦太陰病癥狀，也有發(fā)病即見(jiàn)厥陰病癥狀。此外，還有兩焦癥狀互見(jiàn)和病邪彌漫三焦，臨床當(dāng)靈活掌握。