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胎位異常 胎位異常是造成難產(chǎn)的主要因素，包括頭先露、臀先露及肩先露等胎位異常。以胎頭為先露的難產(chǎn)，又稱頭位難產(chǎn)，是最常見(jiàn)的胎位異常。1. 骨盆異常與胎頭俯屈不良 多見(jiàn)于男型骨盆與類人猿型骨盆入口平面前半部較狹窄，后半部較寬，可以枕后位或枕橫位銜接入盆。2. 其他異常 宮頸肌瘤、頭盆不稱、前壁胎盤、子宮收縮乏力、胎兒過(guò)大或過(guò)小以及胎兒發(fā)育異常等均可影響胎頭俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)，形成持續(xù)性枕后位或枕橫位。無(wú)頭盆不稱的情況，大多數(shù)枕后位及枕橫位在強(qiáng)有力的宮縮作用下，可使胎頭枕部向前旋轉(zhuǎn)90°～135°成為枕前位。若分娩過(guò)程中不能自然轉(zhuǎn)為枕前位者，其分娩機(jī)制有：2. 枕橫位 一般能經(jīng)陰道分娩，但多需用手或胎頭吸引器（或產(chǎn)鉗）協(xié)助將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位后娩出。1. 對(duì)產(chǎn)程的影響 第二產(chǎn)程胎頭下降延緩甚至停滯。2. 對(duì)母體的影響 容易導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力，引起產(chǎn)程延長(zhǎng)。3. 對(duì)胎兒的影響 易致胎兒窘迫和新生兒窒息等，使圍生兒死亡率增高。持續(xù)性枕后位、枕橫位無(wú)骨盆異常、胎兒不大時(shí)，可試產(chǎn)，應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，注意、宮縮強(qiáng)弱、宮口擴(kuò)張程度、胎頭下降及胎心有無(wú)改變。1. 第一產(chǎn)程 （1）潛伏期（2）活躍期胎頭高直位：胎頭以不屈不仰姿勢(shì)銜接入盆，其矢狀縫與骨盆入口前后徑相一致。發(fā)病率國(guó)內(nèi)報(bào)道為1.08%，國(guó)外資料為0.6%~1.6%。胎頭高直位包括：①高直前位 指胎頭枕骨向前靠近恥骨聯(lián)合者，又稱枕恥位；②高直后位 指胎頭枕骨向后靠近骶岬者，又稱枕骶位。約占分娩總數(shù)的1.08%。胎頭高直位對(duì)母兒危害較大，應(yīng)妥善處理。1. 臨床表現(xiàn) 入盆困難，胎頭不下降。3. 陰道檢查 因胎頭嵌頓于骨盆入口，宮口很難開(kāi)全，常停滯在3～5cm。胎頭矢狀縫在骨盆入口的前后徑上，其偏斜度不應(yīng)超過(guò)15°。4. 超聲檢查 高直前位及高直后位胎頭雙頂徑均與骨盆入口橫徑一致。高直前位時(shí)，若無(wú)骨盆狹窄、胎兒正常大小、產(chǎn)力強(qiáng)，應(yīng)給予陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)。加強(qiáng)宮縮同時(shí)指導(dǎo)其側(cè)臥或半臥位，促進(jìn)胎頭銜接、下降。若試產(chǎn)失敗或伴明顯骨盆狹窄，且高直后產(chǎn)位一經(jīng)診斷，應(yīng)行剖宮產(chǎn)分娩。枕橫位入盆的胎頭側(cè)屈以其前頂骨先入盆的一種異常胎位，稱前不均傾位。發(fā)生率為0.5%～0.8%。易發(fā)生在頭盆不稱、骨盆傾斜度過(guò)大、腹壁松弛時(shí)。1. 臨床表現(xiàn) 因后頂骨入盆困難，使胎頭下降停滯，產(chǎn)程延長(zhǎng)。若膀胱頸受壓于前頂骨與恥骨聯(lián)合之間，產(chǎn)婦可能會(huì)過(guò)早出現(xiàn)排尿困難、尿潴留等。2. 腹部檢查 隨前頂骨入盆，后頂不能入盆，胎頭折疊于胎肩之后，在恥骨聯(lián)合上方不易觸及胎頭，形成胎頭已銜接入盆的假象。3. 陰道檢查及肛門檢查 胎頭矢狀縫與骨盆入口橫徑方向一致，矢狀縫向后移靠近骶岬側(cè)。后頂骨的大部分尚在骶岬之上，致使盆腔后半部空虛。而前頂骨緊嵌于恥骨聯(lián)合后方，宮頸前唇因受壓出現(xiàn)水腫，尿道亦因受壓導(dǎo)致插入導(dǎo)尿管困難。前不均傾位時(shí)，因恥骨聯(lián)合后面直而無(wú)凹陷，前頂骨緊緊嵌頓于恥骨聯(lián)合后，使胎頭不能正常銜接入盆，故需剖宮產(chǎn)術(shù)。盡量避免胎頭以前不均傾位銜接臨產(chǎn)，產(chǎn)程早期產(chǎn)婦宜取坐位或半臥位，以減小骨盆傾斜度。一旦發(fā)現(xiàn)前不均傾位，除個(gè)別胎兒小、骨盆寬大、宮縮強(qiáng)、給予短時(shí)間試產(chǎn)外，均應(yīng)盡快以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。面先露是指胎頭以極度仰伸的姿勢(shì)通過(guò)產(chǎn)道，使胎兒枕部與胎背接觸，以顏面為先露，多于臨產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)。發(fā)病率為0.8‰~2.7‰，經(jīng)產(chǎn)婦多于初產(chǎn)婦。面先露以頦骨為指示點(diǎn)，有頦左前位、頦左后位、頦右前位、頦右后位、頦左橫位、頦右橫位6種胎位。1. 臨床表現(xiàn) 胎頭不易入盆，常有第一產(chǎn)程延長(zhǎng)2. 腹部檢查 頦前位（mentoanteriorposition）因胎體伸直使胎兒胸部更貼近孕婦腹前壁，使胎兒肢體側(cè)的下腹部胎心聽(tīng)診更清晰。3. 肛門檢查及陰道檢查 觸診胎兒口腔及下頦的位置可確診胎方位。臀先露：占足月分娩總數(shù)的3%～4%，為最常見(jiàn)且容易診斷的異常胎位,。臀先露以骶骨為指示點(diǎn)，有骶左（右）前、骶左（右）橫、骶左（右）后6種胎方位。 1. 胎兒發(fā)育因素 胎齡愈小臀先露發(fā)生率愈高，如晚期流產(chǎn)兒及早產(chǎn)兒臀先露高于足月產(chǎn)兒。 2. 胎兒活動(dòng)空間因素 胎兒活動(dòng)空間過(guò)大或受限均可導(dǎo)致臀先露。根據(jù)胎兒雙下肢的姿勢(shì)分為：單臀先露、完全臀先露及不完全臀先露。胎先露部為肩，稱為肩先露。為對(duì)母兒最不利的胎位。常見(jiàn)原因：①經(jīng)產(chǎn)婦腹壁過(guò)度松弛，如懸垂腹時(shí)子宮前傾使胎體縱軸偏離骨產(chǎn)道，斜向一側(cè)或呈橫產(chǎn)式；②未足月胎兒，尚未轉(zhuǎn)至頭先露時(shí)；③胎盤前置；④子宮畸形或腫瘤；⑤羊水過(guò)多；⑥骨盆狹窄。2. 分娩期 應(yīng)根據(jù)胎兒大小、胎產(chǎn)次、胎兒存活與否、宮頸擴(kuò)張程度、胎膜破裂與否以及有無(wú)并發(fā)癥等，決定分娩方式。胎頭或胎臀伴有四肢（上肢或下肢）作為先露部同時(shí)進(jìn)入骨盆入口，稱為復(fù)合先露。發(fā)生率為0.08%～0.1%。常發(fā)生于早產(chǎn)時(shí)，以胎頭與一手或一前臂的復(fù)合先露多見(jiàn)。胎先露部與骨盆入口未能完全嵌合留有空間時(shí)，或者胎先露周圍有空隙時(shí)均可使小肢體滑入骨盆而形成復(fù)合先露。常見(jiàn)原因有胎頭高浮、骨盆狹窄、胎位異常、胎膜早破、早產(chǎn)、羊水過(guò)多、經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛及雙胎妊娠等。產(chǎn)程進(jìn)展緩慢常在行陰道檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。以胎頭和手復(fù)合先露最常見(jiàn)，應(yīng)注意與肩先露及臀先露相鑒別。
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