婦產(chǎn)基本功 | 枕橫位和前不均傾位的處理

明月美譽(yù)館 2020-10-19

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病例介紹

患者，女，34 歲，以「孕 40 周，陰道見紅 3 小時」為主訴入院。

既往史：平素月經(jīng)周期規(guī)則，核對孕周無誤，孕期定期產(chǎn)檢，各項化驗(yàn)結(jié)果未發(fā)現(xiàn)特殊異常。于 14 年前足月順娩 1 女活嬰，于 13 年前足月順娩 1 男活嬰，分娩順利，人工流產(chǎn) 2 次，無產(chǎn)后出血病史。

入院查體：生命體征平穩(wěn)，心肺聽診無異常，肝脾未觸及異常。足月妊娠腹型。產(chǎn)科檢查：宮高 36 cm，腹圍 110 cm，先露頭，胎心 143 次/分，偶有宮縮，宮縮弱，胎膜未破，估計胎兒體重 3900 g。

內(nèi)診：宮頸管消退 50%，宮口容 1 指尖，S =-3 cm，宮頸質(zhì)中，居中。血常規(guī)及入院化驗(yàn)無明顯異常。

產(chǎn)科彩超（2019.11.19）：BPD97 mm，AC360 mm，F(xiàn)L78 mm，AFV51 mm，臍繞頸 1 周。初步診斷：孕 5 產(chǎn) 2 孕 40 周 LOA 先兆臨產(chǎn)。

入院 5 天后出現(xiàn)不規(guī)律宮縮

入院評估無陰道分娩禁忌，結(jié)合患者意愿，擬經(jīng)陰道試產(chǎn)。因無合并癥，且孕周未超過 41 周，給予觀察待產(chǎn)，待自然臨產(chǎn)。

患者入院后持續(xù)未臨產(chǎn)，于入院第 5 日查看患者，患者出現(xiàn)不規(guī)律宮縮，宮縮弱，四步觸診，胎頭浮，未入盆。內(nèi)診宮頸管消退 70%，宮口容 1 指，S =-3 cm，宮頸質(zhì)中，居中。

和患者溝通病情，告知持續(xù)未臨產(chǎn)可能的原因：1、巨大兒？2、胎頭未以合適徑線入盆。再次行超聲檢查評估胎兒體重。

復(fù)查超聲提示：BPD93 mm，AC359 mm，F(xiàn)L75 mm，AFV48 mm，結(jié)合胎兒各徑線估計胎兒體重未達(dá)到 4000 g，患者仍要求盡量順產(chǎn)，告知可改變體位，糾正胎頭入盆姿勢，繼續(xù)觀察待產(chǎn)。

當(dāng)日晚 18:00 左右，患者自然臨產(chǎn)，于產(chǎn)房觀察產(chǎn)程，于宮口開大 5 cm 于產(chǎn)床待產(chǎn)，行人工破膜，羊水 III°污染，LOT，這時連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)提示變異減速，胎心最低 90 次/分，持續(xù) 10 余秒可自行緩解。

行急診剖宮產(chǎn)

電話聯(lián)系產(chǎn)科醫(yī)生，接到電話通知后，立即前往產(chǎn)房，查看患者，患者膀胱充盈，詢問排尿情況，患者訴剛自行小便，但是尿量少，行一次性導(dǎo)尿，導(dǎo)尿 300 ml。

消毒外陰后內(nèi)診，宮口開 5 cm，S =-2 cm，先露可觸及產(chǎn)瘤，后囟位于 3 點(diǎn)，宮縮時胎頭無下降感，而且宮縮時后囟偏向骨盆后半部，觸摸矢狀縫，矢狀縫靠近骶岬，診斷前不均傾位，估計胎兒體重 3900 g，估計很難陰道分娩，且胎心監(jiān)護(hù)提示頻發(fā)變異減速，羊水污染，和患者及家屬溝通病情后急診行剖宮產(chǎn)。

術(shù)中見胎頭極度屈向后肩，取胎頭困難，輕壓前肩同時糾正胎頭側(cè)屈，娩出胎兒，新生兒體重 3950 g。

頭位分娩時，胎頭不論取枕橫位、枕后位、或枕前位通過產(chǎn)道，均可發(fā)生不均傾勢，但是枕橫位的前不均傾勢常見。20 世紀(jì) 70 年代凌蘿達(dá)教授率先在國內(nèi)提出前不均傾位導(dǎo)致頭位難產(chǎn) 。

枕橫位和不均傾位

枕橫位入盆的胎兒以前頂骨先入盆的發(fā)生異常胎位稱為前不均傾位（anterior asynclitism)。發(fā)生率為 0.5%-0.8%，與產(chǎn)婦腹壁松弛、骨盆傾斜度過大使胎兒身體向前傾斜相關(guān)。

近年來有作者報道發(fā)病率達(dá) 1%，發(fā)病率的逐年增加，可能與診斷的準(zhǔn)確性提高有關(guān)。漏診或誤診往往是由于對這種異常胎位缺乏認(rèn)識有關(guān)。

當(dāng)胎頭以枕橫位銜接，胎頭雙頂徑抵達(dá)中骨盆平面時完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作，大多數(shù)能向前旋轉(zhuǎn)成枕前位，胎頭得以最小徑線通過骨盆最窄平面順利經(jīng)陰道分娩。若充分試產(chǎn)，胎頭枕部不能轉(zhuǎn)向前方，仍位于骨盆側(cè)方，稱持續(xù)性枕橫位（persistent occiput transverse position)，陰道檢查胎頭的矢狀縫與骨盆橫徑一致（如圖 1）。

圖 1

若枕橫位時胎頭側(cè)屈以后頂骨入盆，為后不均傾。后頂骨一旦通過骶岬，即有向骶骨凹陷處退讓機(jī)會，使前頂骨從恥骨聯(lián)合上滑下，使胎頭形成均傾勢。

但是枕橫位時若以前頂骨入盆，前頂落于恥骨聯(lián)合后，恥骨聯(lián)合后面平直，前頂無退讓余地，額乳突徑很難通過骨盆入口，致使后頂骨置于骶岬上無法入盆，胎頭側(cè)屈向后肩（如圖 2）。

圖 2

胎頭矢狀縫雖然在骨盆橫徑上，但是偏后，胎頭側(cè)屈嚴(yán)重時，矢狀縫可后移至接近骶岬（如圖 3）。

圖 3

所以，前不均傾位導(dǎo)致的頭位難產(chǎn)最易誤診為枕橫位伴有頭盆不稱。當(dāng)發(fā)生產(chǎn)程異常時，我們行內(nèi)診檢查時都會觸摸胎先露，根據(jù)胎兒前后囟門的位置判定胎方位。

前囟為四邊形，后囟為三角形，但是臨床上我們?nèi)?nèi)診的時候由于胎頭顱縫經(jīng)過產(chǎn)道擠壓重疊，觸摸囟門形狀是很困難的，這時我們可以觸摸囟門周圍顱縫，四條顱縫的為前囟，三條顱縫的為后囟（如圖 4）。

圖 4

當(dāng)我們觸摸前囟或者后囟在骨盆側(cè)方時，我們初步判定是枕橫位，但是我們要注意觸摸矢狀縫，若矢狀縫靠近恥骨聯(lián)合或者骶岬，要警惕發(fā)生了不均傾位（如圖 3）。

前不均傾位時發(fā)生產(chǎn)程異常，主要表現(xiàn)為胎頭遲遲不能銜接，或者銜接后很難下降。由于前頂骨入盆落于恥骨聯(lián)合后，壓迫膀胱，表現(xiàn)為宮口開大僅有 3-5 cm 時出現(xiàn)產(chǎn)婦排尿困難，尿潴留。

胎頭前頂壓迫母體軟組織，可導(dǎo)致宮頸前唇水腫，陰道前壁等部位水腫?？赡馨l(fā)生宮頸缺血，壞死脫落。國內(nèi)曾有報道前不均傾位滯產(chǎn)導(dǎo)致宮頸缺血環(huán)狀壞死脫落。胎頭下降困難，胎兒頭皮受到擠壓形成產(chǎn)瘤，胎兒娩出后可根據(jù)產(chǎn)瘤位置再次協(xié)助確診前不均傾位。

若為枕左橫位的前不均傾位，胎頭產(chǎn)瘤位于右頂骨，若為枕右橫位的前不均傾位，胎頭產(chǎn)瘤位于左頂骨。如果后不均傾合并頭盆不稱導(dǎo)致產(chǎn)程停滯時，枕左橫位時，胎頭水腫位于左頂骨上，枕右橫位時，胎頭水腫位于右頂骨（如圖 3）。

由于前不均傾位常表現(xiàn)為胎頭遲遲不能銜接，或者銜接后很難下降，宮口開大 3-5 cm 即可發(fā)生產(chǎn)程停滯，雖然新產(chǎn)程專家共識中指出，潛伏期延長不作為剖宮產(chǎn)指征。但是前不均傾位常可導(dǎo)致胎頭下降受阻，軟產(chǎn)道受擠壓水腫、缺血，宮口擴(kuò)張延緩、停滯，致使產(chǎn)程延長，新生兒窒息、顱內(nèi)出血，產(chǎn)后出血及感染等風(fēng)險增加，所以應(yīng)根據(jù)產(chǎn)程變化做出準(zhǔn)確判斷，避免盲目等待。

前不均傾位一旦形成臨床上多以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。所以，針對前不均傾位的處理，要注意兩點(diǎn)：

? 臨產(chǎn)前去除引起前不均傾位的因素：腹壁松弛或懸垂腹；骨盆傾斜度過大。腹壁松弛或懸垂腹者，可使用腹帶糾正胎兒傾斜姿勢；骨盆傾斜度過大，可在第一產(chǎn)程囑產(chǎn)婦坐位或半臥位，半臥位時，產(chǎn)婦可自行或者調(diào)整病床使雙下肢抬高伴膝關(guān)節(jié)屈曲，以縮小骨盆傾斜度，避免前頂骨先入盆。

? 臨產(chǎn)后嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，一旦確診前不均傾位，除個別骨盆偏大，胎兒偏小，可以嚴(yán)密監(jiān)測試產(chǎn)，其余盡快以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，以免對母兒產(chǎn)生危害并增加手術(shù)難度及風(fēng)險。

回顧本文病例

回顧本文病歷，患者為經(jīng)產(chǎn)婦，腹壁松弛，有發(fā)生前不均傾位因素，而且臨產(chǎn)后胎頭遲遲不能銜接，排尿后膀胱仍充盈，存在尿潴留情況。

內(nèi)診后囟位于 3 點(diǎn)，認(rèn)為胎方位為枕橫位，患者為經(jīng)產(chǎn)婦，若為枕橫位，大多經(jīng)過改變體位糾正胎方位或者徒手旋轉(zhuǎn)胎頭可以經(jīng)陰道分娩。

但是宮口開大 5 cm，S =-2 cm，胎頭無下降感，而且宮縮時后囟偏向骨盆后半部，觸摸矢狀縫，矢狀縫靠近骶岬，診斷考慮前不均傾位。

估計胎兒體重 3900 g，不能經(jīng)陰道分娩，所以需立即行剖宮產(chǎn)，術(shù)中胎頭側(cè)屈向后肩，取頭困難。胎兒娩出后，產(chǎn)瘤位于胎兒右頂骨，再次確診前不均傾位。

因此，在實(shí)施新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)后，新產(chǎn)程專家共識提出：為降低剖宮產(chǎn)率，建議給予孕婦更多的時間試產(chǎn)，增加陰道分娩幾率。

但是臨床醫(yī)師在應(yīng)用新產(chǎn)程理念管理產(chǎn)程時，需在保障母兒安全的前提下，密切觀察每位產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展，個體化管理產(chǎn)程，關(guān)注胎兒下降、胎心變化及不典型的孕婦尿潴留等情況，盡早識別前不均傾位，及時處理，方可有效減少母兒嚴(yán)重并發(fā)癥。

插圖來源：盧曉聲手繪

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