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作者：青島大學附屬醫(yī)院PET/CT中心 孫艷芹 王振光 
病史及檢查目的： 患者男性，75歲，乙狀結(jié)腸癌術(shù)后10個月常規(guī)隨訪發(fā)現(xiàn)膽囊腫瘤（術(shù)前及術(shù)后隨訪CT見圖1-圖2）。乙狀結(jié)腸癌手術(shù)后分期T3N0M0。口服卡培他濱化療6個周期，于手術(shù)后5個月結(jié)束。臨床無發(fā)熱、惡心、噯氣、反酸、腹痛及腹脹；無黃疸。實驗室檢查：血常規(guī)正常，CA19-9：116.5 U/ml（0-39 U/ml）。為協(xié)助腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移診斷行18F-FDG PET/CT顯像（圖3-圖6）。
圖1. 術(shù)前CT平掃顯示膽囊壁輕度均勻增厚、膽囊結(jié)石(A)；術(shù)后第一次CT平掃示膽囊體積增大及膽囊結(jié)石；膽囊壁未見增厚；左側(cè)腹膜未見異常（B）
圖2 手術(shù)后9個月增強CT顯示膽囊不均勻增厚，增強CT顯示膽囊壁漸進性強化，伴膽囊結(jié)石；左側(cè)腹膜環(huán)形強化
 圖4
圖5 
圖6 檢查所見： 膽囊區(qū)可見FDG攝取增高灶（SUVmax：5.0），相應部位CT見稍低密度軟組織密度腫塊，大小約32mm×24mm，與肝左內(nèi)葉及結(jié)腸肝曲分界不清，鄰近膽囊底增厚（圖4-圖5）；左側(cè)側(cè)腹膜區(qū)（脾臟前方）見數(shù)個軟組織密度結(jié)節(jié)、斑片影，伴FDG攝取輕度增高（SUVmax：3.3），比較術(shù)前PET/CT顯像為新發(fā)病灶（圖6）。掃描野內(nèi)其余臟器組織未見明顯異常代謝或結(jié)構(gòu)改變。1、膽囊區(qū)FDG代謝增高軟組織腫物，與肝左內(nèi)葉及結(jié)腸肝曲分界不清，鄰近膽囊底增厚，考慮膽囊區(qū)惡性腫瘤并侵犯肝臟，需鑒別轉(zhuǎn)移瘤或膽囊癌，建議進一步組織病理學診斷2、左側(cè)側(cè)腹膜區(qū)（脾臟前方）新發(fā)FDG代謝增高軟組織結(jié)節(jié)、斑片，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性大臨床最終診斷及隨訪： 肝膽外科主診醫(yī)師依據(jù)臨床癥狀體征和影像表現(xiàn)決定直接手術(shù)探查。術(shù)中探查腹腔內(nèi)粘連嚴重，原膽囊床位置可觸及一腫塊，大小約為4×4cm，與周圍橫結(jié)腸肝曲粘連嚴重，無法暴露膽囊，肝V段可觸及質(zhì)硬腫塊?？紤]局部粘連困難，無法判斷膽囊是否惡變，遂行膽囊切除+肝V段部分切除+腸粘連松解術(shù)。病理診斷:膽囊壁呈重度慢性化膿性炎伴膿腫形成，內(nèi)見多量泡沫細胞聚集；大網(wǎng)膜病變纖維脂肪組織內(nèi)見灶性壞死伴慢性炎性細胞及泡沫細胞聚集。免疫組化：CK（-）、CD68（+）。慢性膽囊炎是急性膽囊炎反復多次發(fā)作或長期存在膽囊結(jié)石的結(jié)果，也可由于自身免疫力下降引起感染導致。有文獻報道，乙狀結(jié)腸癌術(shù)后、化療后患者可因免疫力下降引起慢性膽囊炎的急性發(fā)作[1]。由于炎癥的反復發(fā)作，該病病程一般很長，且臨床癥狀常不典型，多數(shù)病人有膽絞痛病史，可有消化不良癥狀，也可有右上腹隱痛，很少有發(fā)熱。 慢性膽囊炎CT多表現(xiàn)為膽囊壁均勻性增厚，增強掃描膽囊壁均勻強化，增厚的膽囊壁可顯著攝取FDG。炎性病變組織攝取18F-FDG的機制與腫瘤組織相似，炎癥組織中的單核/巨噬細胞的GLUT-1和GLUT-3過度表達，己糖激酶型活性增高，因此可攝取更多的18F-FDG[2]。另外，慢性膽囊炎的特殊類型—黃色肉芽腫性膽囊炎，是一種少見且具有破壞性的類型。其形成機制為膽汁沿著炎癥造成的黏膜潰瘍病灶滲入膽囊壁，巨噬細胞吞噬膽汁中的膽固醇和磷脂，形成富含脂質(zhì)的泡沫樣組織細胞，后纖維組織大量增生，形成炎性肉芽腫，使膽囊壁不斷增厚。該病易于累及肝臟，病灶可與肝臟或周圍腸道粘連、浸潤。CT表現(xiàn)為膽囊壁局限性或彌漫性、團塊樣增厚，增強掃描動脈期膽囊壁的黏膜層、漿膜層強化明顯，中間肌層強化相對較弱，門脈期中間肌層逐漸增強，內(nèi)可見低密度結(jié)節(jié)，即病理上的黃色肉芽腫結(jié)節(jié)，該結(jié)節(jié)攝取FDG能力非常強，在PET/CT上表現(xiàn)為高代謝病灶[3]。該病影像學表現(xiàn)常與膽囊癌難于鑒別，容易誤診。此例患者影像學表現(xiàn)為膽囊壁不均增厚伴漸進性強化，病變累及肝臟及結(jié)腸肝曲，病理上可見泡沫細胞，有一定黃色肉芽腫性膽囊炎的特點，但病理學檢查未發(fā)現(xiàn)肉芽腫形成，尚不滿足病理診斷標準，故診斷為慢性化膿性膽囊炎伴腹膜炎。非常遺憾，該例18F-FDG PET/CT檢查中被誤診為膽囊癌或轉(zhuǎn)移瘤。回顧診療過程和影像檢查，總結(jié)誤診原因如下：（1）病灶顯著攝取FDG，且侵及肝臟和腹膜、網(wǎng)膜， PET/CT上的形態(tài)和代謝特征均與惡性腫瘤相似。以往研究也表明，此種表現(xiàn)為顯著濃聚FDG的炎性病變非常容易誤診為惡性腫瘤；（2）盡管該患者的既往CT檢查已顯示有膽囊結(jié)石，但患者缺乏炎癥相關(guān)臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、炎性因子增高及局部疼痛等），既往也無明確的膽囊結(jié)石和膽囊炎發(fā)作病史；（3）雖有免疫損傷的治療過程，但無慢性膽囊炎急性發(fā)作和腹膜炎的臨床癥狀和體征；（4）腫瘤分期為T3，加之血清CA19-9升高，容易推理為乙狀結(jié)腸癌穿透漿膜轉(zhuǎn)移至膽囊窩、鄰近肝組織及腹膜，或膽囊癌；（5）常規(guī)CT及增強掃描都提示診斷是轉(zhuǎn)移瘤，主觀上易對PET/CT診斷帶來影響。筆者認為在實際工作中我們會遇到不典型或少見病例導致錯誤判斷的情況，但經(jīng)歷即為經(jīng)驗的積累。值得注意的是，膽囊炎時CA19-9也是可以升高的，而今后進一步注意此類病例在病史、臨床表現(xiàn)及各項檢查中的特點，可能會從中找到對診斷有重要提示意義的線索。[1]Ardekani AE,Amini H, Paymani Z,et al. False-positive elevated CEA during colon cancer surveillance: a cholecystitis case report diagnosed by PET-CT scan.[J].J Surg Case Rep.2019(6):138 [2]王振光，于明明，楊光杰等.非小細胞肺癌和肺炎性病變攝取18F-FDG與Glut-1、Glut-3、HK-II表達的相關(guān)性[J].中華核醫(yī)學與分子影像雜志,2018,38(9):605-608
[3]Sawada S,Shimada Y, Sekine S,et al. Expression of GLUT-1 and GLUT-3 in xanthogranulomatous cholecystitis induced a positive result on 18F-FDG PET: report of a case.[J].Int Surg.2013,98(4):372-378
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