胰腺癌占所有胰腺惡性腫瘤的85%～95%，預后很差，是癌癥相關死亡的第4大原因。胰腺癌預后不良的主要原因之一是早期診斷困難。胰腺癌最常見的癥狀(腹痛、體質量減輕、厭食和虛弱等)是非特異性的，對于早期無癥狀的胰腺癌患者，缺乏有效的篩查工具。雖然胰腺癌合并胰腺炎在臨床工作中偶然見到，但早已被認識和報道。胰腺癌并發(fā)胰腺炎通常臨床表現(xiàn)為非特異性和相互重疊，導致診斷延遲和治療延誤。對于在胰腺炎背景中的胰腺癌，初始診斷困難不僅是因為缺乏明確的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結果，而且同時也與影像學征象重疊和手術探查困難等有關?，F(xiàn)從胰腺癌合并胰腺炎的病理生理角度出發(fā)，闡述胰腺癌合并胰腺炎時的影像學檢查方法的進展。

病理生理

胰腺癌和胰腺炎存在一定的關聯(lián)，胰腺癌合并胰腺炎可以是不同的臨床病程。不管在哪種情況下，即使臨床懷疑胰腺癌，但因為胰腺癌和胰腺炎的臨床癥狀和胰腺形態(tài)改變重疊較多，準確診斷也往往難以實現(xiàn)。

通常表現(xiàn)為在一些沒有胰腺炎相關病史的具有隱性胰腺癌的病例中，突然表現(xiàn)出急性胰腺炎的征象，例如腹痛、血清淀粉酶和(或)血清脂肪酶水平升高。在約3%的胰腺癌病例中，急性胰腺炎為單次或多次急性發(fā)作。據(jù)推測，由腫瘤引起的胰管阻塞導致管內壓升高，可能損壞導管膜或破壞次級導管，導致活化胰酶的間質和腹膜后外滲。雖然這種推理符合大多數(shù)并發(fā)胰腺炎的胰腺癌病例，但是并不適用于所有病例。例如在一些胰腺癌不阻塞主胰管的病例中，也可以誘導胰腺炎；同時在大多數(shù)胰頭癌病例中，腫瘤阻塞主胰管引起擴張，表現(xiàn)為胰腺體尾部嚴重萎縮，但并不發(fā)生急性胰腺炎。

胰腺癌合并慢性胰腺炎可分為2種情況。一種情況是具有慢性胰腺炎病史的病例發(fā)生胰腺癌。越來越多的研究表明，慢性胰腺炎的長期存在是胰腺癌發(fā)生、發(fā)展的重要危險因素；炎性反應導致反復的DNA損傷和基因突變的逐步積累，慢性炎性反應可能通過多種機制破壞組織的完整性，導致胰腺上皮內瘤變(pancreatic intraepithelial neoplasia，PanIN)，其是癌變發(fā)生的基礎，最終發(fā)生胰腺癌。從慢性胰腺炎確診到進展為胰腺癌通常需要10～20年，隨訪10和20年的累積發(fā)病率分別為1.8%和4.0%。在慢性胰腺炎進展為胰腺癌之前1～2年，常因腫瘤阻塞胰管誤診為慢性胰腺炎急性發(fā)作。另一種情況是由于胰腺癌的腫瘤阻塞導管導致梗阻性慢性胰腺炎。所有胰腺癌鄰近的癌旁組織中均可出現(xiàn)或多或少的纖維組織增生和炎性反應。尤其當主胰管完全梗阻時，遠端胰管明顯擴張，引起周圍組織萎縮和纖維組織增生，但在梗阻性胰腺炎中導管內鈣鹽沉積少見。

影像學檢查方法

目前，胰腺癌診斷主要依靠的影像學檢查方法有超聲(ultrasonography)、超聲內鏡(endoscopic ultrasonography)、多層螺旋計算機斷層掃描(multi-slice spiral computed tomography，MSCT)和MRI，以及正電子發(fā)射計算機斷層掃描(positron emission computed tomography，PET)等。

經(jīng)腹超聲因價廉、無創(chuàng)、簡便，被廣泛應用于胰腺炎和胰腺癌的篩查。由于胰腺深居腹膜后，尤其是胰頭的檢查受十二指腸內氣體的影響；在胰腺體尾部癌的情況下，由于缺乏膽囊擴張，以及在胃和橫結腸中存在氣體，檢出腫瘤也相當困難。同時，胰腺超聲的敏感度和準確度也高度依賴于操作者的經(jīng)驗、疾病進展的程度等。由于其相對低的敏感度，經(jīng)腹超聲并非檢測胰腺腫塊的理想的篩選工具，尤其不適用于合并急性胰腺炎的病例。

超聲內鏡是將內鏡與超聲相結合，在消化道內部對鄰近的器官進行檢查，探頭接近被檢組織，避免了腸道內氣體的影響，從而具有較高的分辨率，圖像顯示比較清晰，具有敏感度高、并發(fā)癥少等優(yōu)點。超聲內鏡能夠檢出最大徑<1 cm的小胰腺癌和包括胰腺原位癌在內的早期胰腺癌，同時在超聲內鏡引導下細針穿刺活組織檢查(endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy，EUS-FNA)，可以明確病變的病理性質，并有利于發(fā)現(xiàn)腫塊和周圍腫大淋巴結。

對于胰腺癌病例，特別是最大徑<3 cm的病變，據(jù)報道EUS-FNA檢測胰腺惡性腫瘤的敏感度和準確度通常超過90%。超聲內鏡可用于檢測可能其他成像方法未能檢出的小腫塊(最大徑<2 cm)，以及其他成像方法不能確定病變性質的腫塊。超聲內鏡可以提高急性和(或)慢性胰腺炎病例中胰腺癌檢出的敏感度和特異度，能夠發(fā)現(xiàn)在常規(guī)超聲中不明顯的微小的形態(tài)學改變。

超聲內鏡的主要局限是超聲波衰減，對于最大徑>4 cm的胰腺病灶，周圍結構難以觀察，因此通常在MSCT或MRI檢查之后使用。EUS-FNA并發(fā)癥發(fā)生率較低，最常見的并發(fā)癥是出血、胰腺炎、穿孔和腫瘤種植。EUS-FNA作為一種侵入性和依賴于操作者的技術，還沒有被廣泛使用。

MSCT已經(jīng)發(fā)展為亞毫米級成像，被公認為臨床上診斷急慢性胰腺炎和胰腺癌的常用、準確的非侵入性影像學檢查方法之一。胰腺CT掃描必須是薄層成像(≤3 mm)、多期增強和多平面重建圖像[冠狀和(或)矢狀面]。增強掃描應該采用四期相掃描方案，包括平掃、動脈期、胰腺實質期和門靜脈期。

文獻報道MSCT檢測胰腺癌的敏感度可達90%以上。胰腺癌通常在CT圖像上表現(xiàn)為邊界不清的實性腫塊，相對正常胰腺實質略微低密度。胰腺癌合并急性胰腺炎的直接征象是胰腺輪廓扭曲，異常增多的軟組織腫塊突出于胰腺輪廓外，侵入相鄰器官和(或)血管結構，增強呈輕度強化(圖1A、圖1B)；如果同時發(fā)現(xiàn)淋巴結腫大或肝轉移，則可以確立診斷。

圖1 58歲男性胰體導管腺癌合并急性胰腺炎患者的影像學表現(xiàn)　A　計算機斷層掃描增強門靜脈期圖像示胰腺腫脹，胰體尾部胰管輕度擴張，胰周少許滲出　B　2個月后計算機斷層掃描增強門靜脈期圖像示胰腺體積減小，周圍滲出減少，胰體見稍弱強化結節(jié)，遠端胰管擴張C　2個月后磁共振增強門靜脈期圖像示胰腺體部弱強化結節(jié)，顯示更清晰，遠端胰腺體尾部強化明顯，胰管擴張，術后病理證實為胰體導管腺癌，阻塞胰管引起胰腺炎

MSCT對于胰腺癌合并慢性胰腺炎的檢測仍然具有挑戰(zhàn)性。研究發(fā)現(xiàn)在CT灌注成像中，胰腺癌的增強曲線呈上升型，而慢性胰腺炎顯示迅速流出型，這可能對胰腺癌合并慢性胰腺炎的腫瘤檢出有一定的價值。雙能量計算機斷層掃描(dual-energy computed tomography，DECT)和能譜CT技術可提高胰腺癌和正常實質之間的對比度噪聲比。胰腺癌的DECT評估胰腺組織和胰腺癌的灌注研究表明，與健康胰腺組織相比，胰腺癌的灌注、通透性和血容量值顯著降低，使用雙能量灌注數(shù)據(jù)可以改善胰腺癌的檢出率。CT能譜成像碘含量值的測定能敏感地檢測組織內含碘量的變化，最佳單能量圖像可以更好地顯示腫瘤與周圍組織的對比差異，對于早期胰腺癌的診斷可能具有臨床價值，可能有利于胰腺癌合并慢性胰腺炎的腫瘤的檢出。

MRI技術的顯著進步如快速自旋回波或梯度回波序列、平面回波成像和單次激發(fā)快速自旋回波等已經(jīng)運用于胰腺成像中。應用薄層脂肪抑制的平掃T1加權成像(T1-weighted imaging, T1WI)、T2加權成像(T2-weighted imaging, T2WI)，可使癌灶與周圍胰腺組織對比更加清晰，有利于胰腺腫瘤檢出。MRI無輻射損傷，對比劑更安全，這在需要經(jīng)常隨訪復查的胰腺炎病例中尤其重要，可以避免不必要的輻射和對比劑危害。但在胰腺癌合并急性胰腺炎或者屏氣配合欠佳的老年病例中，呼吸運動偽影可能會顯著降低MRI圖像質量。

胰腺癌的MRI典型表現(xiàn)是T1WI呈低信號，T2WI呈稍高信號，在擴散加權成像(diffusion-weighted imaging，DWI)上顯示擴散受限，增強后呈相對弱強化的邊界不清的腫塊。磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)上胰管的顯示可用于區(qū)分慢性腫塊型胰腺炎與胰腺癌。

在慢性胰腺炎中可見到胰管穿過腫塊，在胰腺癌中胰管表現(xiàn)為不規(guī)則狹窄或完全阻塞。DWI和動態(tài)增強MRI能夠區(qū)分腫瘤組織和水腫性纖維化。多b值體素內非相干運動(intravoxel incoherent motion，IVIM)方法已經(jīng)應用于胰腺成像，并且已有鑒別胰腺癌和正常胰腺的有價值的研究結果。動態(tài)增強MRI提高了胰腺和腫瘤的信號強度差異，有利于小胰腺癌的檢出(圖1C)，也可以用于區(qū)分胰腺癌與由慢性胰腺炎引起的局部腫塊，有利于檢出長期慢性胰腺炎癌變或合并的胰腺癌。

臨床應用較多的是PET-CT，常被用于疑似胰腺癌病例CT和MRI檢查的補充，以及評價局部腫瘤復發(fā)和遠處轉移。¹⁸氟-脫氧葡萄糖(¹⁸F-fluorodeoxyglucose, ¹⁸F-FDG)是成像最常用的代謝性藥物。腫瘤細胞代謝率高，可攝入更多的¹⁸F-FDG，從而區(qū)別胰腺內惡性病灶與正常組織。PET-CT最顯著的特點是其能夠顯示小的病灶，對合并慢性胰腺炎的胰腺癌病例的診斷可能比常規(guī)MDCT和MRI更敏感。PET-CT上胰腺癌通常表現(xiàn)為攝取增加，并且在胰腺內表現(xiàn)為'熱區(qū)'。在疑似胰腺癌病例的研究中，惡性腫瘤的¹⁸F-FDG攝取明顯高于良性病變和慢性胰腺炎病例。由于腫瘤病理學分級和纖維增生反應程度的不同，胰腺癌可能表現(xiàn)出低水平的¹⁸F-FDG攝取或沒有攝取。同時¹⁸F-FDG特異性較差，在慢性胰腺炎活動期或急性炎性反應時可出現(xiàn)假陽性結果，不適用于胰腺癌合并活動性胰腺炎的檢查。

PET/MRI掃描儀已應用于臨床，顯示出比PET-CT更大的優(yōu)勢，可能對MRI和MSCT形態(tài)學上無法區(qū)分的慢性胰腺炎與胰腺癌有更大的價值，PET/MRI可顯著提高診斷準確率。

小結

在胰腺癌合并胰腺炎可采用的多種影像學檢查方法中，MSCT可以作為篩查急性和慢性胰腺炎病例中胰腺癌的非侵入性影像學檢查的首選，特別適用于急性胰腺炎、老年患者和不明原因反復發(fā)作的急性胰腺炎。在急性胰腺炎病例中進行MSCT檢查時，胰腺癌可能被嚴重急性胰腺炎的炎性滲出掩蓋，短期(間隔2～3周)CT隨訪可以檢測胰腺炎并發(fā)癥，以及更好地評估胰腺病變。慢性胰腺炎病例應定期采用CT或MRI檢測局灶性胰腺腫塊，當發(fā)現(xiàn)局部腫塊時，則要警惕可能是惡性腫瘤。在有慢性胰腺炎病史和形態(tài)學改變的病例中，胰管的截斷或不規(guī)則狹窄提示胰腺癌。由于慢性炎性反應過程誘導強烈的纖維化反應，超聲內鏡活組織檢查在這些情況下不太有用。在隨訪檢查中，若檢測到慢性胰腺炎病例有局灶性胰腺腫塊的增大則強烈提示胰腺癌。

不同的影像學檢查方法具有不同的優(yōu)缺點，聯(lián)合應用可以提高診斷胰腺癌合并胰腺炎的準確率；新型成像技術，包括DECT和能譜CT，功能性MRI和PET/MRI，在胰腺癌合并胰腺炎的腫瘤檢出中可能將逐漸顯示其出優(yōu)越性。