如果把心臟比喻成水泵，血管比喻成水管，那血液就是水管里的水。有些人發(fā)生高血壓，就是因為水管里的水太多（水鈉潴留），對水管的壓力過大。這個時候，如果把管子里的水排出一些，那么壓力就會下降。利尿劑起到的就是排水作用，它可排出血管中多余的水分，使血容量下降，血壓就會隨之下降。

利尿劑在心血管領(lǐng)域中的地位舉足輕重，被廣泛用于治療高血壓、心力衰竭，具有成本低，見效快等特點。但臨床實踐表明，長期較大劑量應用利尿劑可引起血尿酸增高，糖、脂代謝紊亂等一系列不良反應，給患者帶來不良的預后，因此熟練掌握其可能導致的不良反應及應對策略至關(guān)重要！

①作用機制：主要作用于腎髓襻升支粗段皮質(zhì)部，阻斷Na⁺-K⁺-Cl^-共同轉(zhuǎn)運體，抑制對氯化鈉的主動重吸收；由于使腎髓質(zhì)間液滲透壓降低，影響腎臟濃縮功能，利尿作用強大。

②代表藥物：呋塞米、托拉塞米、布美他尼等。

③使用方法：40mg呋塞米、20mg托拉塞米、1mg布美他尼三者利尿效果相當。袢利尿劑劑量與效應呈線性關(guān)系，嚴重腎功能受損患者[eGFR小于15ml/（min·1.73m²）]需要增大劑量。臨床最常用的利尿劑是呋塞米，其口服劑型生物利用度個體間差異很大（10%-90%），腸道淤血時吸收差。無嚴重腎功能受損時，呋塞米注射液的利尿作用相當于口服劑型的2倍（即靜脈用呋塞米10mg＝口服呋塞米20mg）。

①作用機制：作用于遠曲小管，阻斷Na⁺-Cl^-共同轉(zhuǎn)運體，減少Na⁺和Cl^-重吸收，促進Na⁺、Cl^-和水的排出。由于使遠曲小管的鈉負荷增高，促進Na⁺-K⁺交換，故也排泄K；而且血容量的減少促進了醛固酮的分泌，進一步排泄鉀。噻嗪類利尿劑對尿液的濃縮過程沒有影響，利尿作用中等。

②代表藥物：該類藥物又可分為噻嗪型和噻嗪樣利尿劑，噻嗪型藥物包括氫氯噻嗪和芐氟噻嗪等，噻嗪樣利尿劑包括氯噻酮、吲達帕胺等。

③使用方法：氫氯噻嗪100mg/d已達最大效應（劑量-效應曲線已達平臺期），再增量亦無效。在腎功能減退[eGFR＜30ml（/min·1.73m2）]患者中，噻嗪類利尿劑作用減弱，不建議使用，但在頑固性水腫患者中（呋塞米每日用量超過80mg），噻嗪類利尿劑可與袢利尿劑聯(lián)用。

①作用機制及代表藥：氨苯蝶啶和阿米洛利抑制遠曲小管和集合管的Na⁺-H⁺共同轉(zhuǎn)運體，抑制Na⁺再吸收和減少K⁺分泌，其作用不依賴醛固酮，利尿作用弱。螺內(nèi)酯和依普利酮可與醛固酮受體結(jié)合，競爭性拮抗醛固酮的排鉀保鈉作用，稱為醛固酮受體拮抗劑。

②使用方法：臨床上主要應用非利尿作用的低劑量醛固酮受體拮抗劑，以改善心肌重構(gòu)，如螺內(nèi)酯20mg或依普利酮25-50mg。要達到利尿作用，需要使用高劑量醛固酮受體拮抗劑，如50-100mg螺內(nèi)酯。依普利酮是選擇性醛固酮受體拮抗劑，對性激素受體作用小，不良反應少。

①噻嗪類利尿劑：適用于大多數(shù)無利尿劑禁忌證高血壓患者的初始和維持治療，尤其適合老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴肥胖或充血性心力衰竭的高血壓患者?？勺鳛槎€用藥與RAAS抑制劑聯(lián)合用于合并2型糖尿病高血壓患者。

②襻利尿劑：主要用于伴腎功能不全、充血性心力衰竭、腎病綜合征的高血壓患者以及某些難控制的高血壓。

③保鉀利尿劑：降壓作用弱，不宜單獨使用，常與其他利尿劑合用。醛固酮受體拮抗劑是原發(fā)性醛固酮增多癥所致高血壓首選降壓藥物，對某些難治性高血壓可能有效。由于可能導致高血鉀，腎功能不全者慎用。服藥前血清K⁺＞5.5mmol／L者禁用

痛風、低鉀血癥為利尿劑使用禁忌證，重度腎功能不全不用噻嗪類利尿劑；妊娠為相對禁忌證，妊娠頭7月盡量不用利尿劑，但可用于血容量過高患者。

利尿劑引起電解質(zhì)紊亂主要表現(xiàn)為低鉀、低鎂、低鈉、高鈣和低磷血癥等。

①低鉀、低鎂：如基線血K⁺<3.8mmol／L，推薦與RAAS抑制劑或保鉀利尿劑合用。利尿劑引起低鉀血癥多合并低鎂血癥，補鎂治療后低鉀血癥更易糾正。給予保鉀利尿劑有助于同時糾正低鉀和低鎂血癥。

②低鈉血癥：常見于老年、女性、低體質(zhì)量及大劑量利尿劑長期服用者，其發(fā)生主要與利尿劑促進鈉水排出使抗利尿激素分泌增加有關(guān)。如發(fā)生低鈉血癥，應增加飲食鈉鹽攝入，限制水攝人，必要時停用利尿劑并輸注等滲或高滲鹽水。

③高鈣、低磷：噻嗪類利尿劑可使血鈣水平輕微升高。合并高鈣血癥的患者(如原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥)慎用。噻嗪類利尿劑可使腎小管對磷的重吸收減少，引起繼發(fā)性低磷血癥。一般無需特殊治療。

噻嗪類利尿劑可誘發(fā)糖耐量異常甚至糖尿病。糖代謝異常的發(fā)生可能與低血鉀有關(guān)；在使用噻嗪類利尿劑同時，給予補鉀或合用保鉀利尿劑，糖代謝異?？稍谝欢ǔ潭鹊玫礁纳啤Ｈ缡估騽┢陂g出現(xiàn)糖尿病，推薦加用或改用ACEI、ARB類藥物。

利尿劑所致的高尿酸血癥呈劑量依賴性，其發(fā)生機制與利尿劑競爭性抑制尿酸排泄，血容量減少所致的尿酸重吸收增加有關(guān)，通常不會導致尿酸蓄積，也很少引起痛風。

盡管目前認為高尿酸血癥為腎功能不全的獨立危險因素之一，尚不建議對無癥狀高尿酸血癥進行治療。如出現(xiàn)臨床癥狀，應多飲水，口服碳酸氫鈉堿化尿液，必要時同時給予丙磺舒、苯溴馬隆等藥物促進尿酸排出。已患痛風者不宜使用利尿劑降壓。

利尿劑治療中可出現(xiàn)腎功能損害（血肌酐/血尿素氮水平升高），可能原因包括：

①利尿劑不良反應，如聯(lián)合使用袢利尿劑和噻嗪類利尿劑者應停用噻嗪類利尿劑；

②心衰惡化、腎臟低灌注及腎靜脈充血均會導致腎功能損害；

③容量不足；

④某些腎毒性藥物，如非甾體抗炎藥，包括環(huán)氧化酶2（cyclooxygenase-2，COX-2）抑制劑，影響利尿劑的藥效且導致腎功能損害和腎灌注下降，增加ACEI/ARB或醛固酮受體拮抗劑引起腎功能惡化的風險。

一過性血清肌酐水平增加可能與血壓降低后腎臟灌注減少有關(guān)。推薦停用腎毒性藥物(如非甾體類抗炎藥等)，減少利尿劑使用劑量，必要時適當補充容量治療。

直立3min內(nèi)收縮壓下降>20mmHg或舒張壓下降>10mmHg，同時伴有低灌注的癥狀，即為體位性低血壓。常見于老年人、血容量不足或同時應用血管擴張藥物者。建議晨服利尿劑，并指導患者避免快速直立，必要時減少利尿劑用量或停用利尿劑。