近年來我國高血壓的患病率迅速上升, 患者己達(dá)1億6千萬, 居世界之首, 但其知曉率、治療率和控制率卻很低, 僅為27%。原發(fā)性醛固酮增多癥(簡稱原醛)是因腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生分泌過多醛固酮，以高血壓、低血鉀或正常血鉀、低血漿腎素、高血漿醛固酮水平為主要特征的繼發(fā)性高血壓，其發(fā)病年齡高峰為30～50歲，女性病人多于男性。原醛在高血壓人群中的患病率約5%～13%。中國人民解放軍總醫(yī)院(301醫(yī)院)內(nèi)分泌科母義明

1. 醛固酮增多癥患者高血壓的特點(diǎn)

原醛患者的高血壓病程多較長，為緩慢發(fā)展的高血壓；血壓多為中等程度的增高，但也有少數(shù)病人表現(xiàn)為惡性高血壓，且應(yīng)用一般降壓藥物常無明顯療效。隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)高血壓的心、腦、腎損害，但其眼底改變常與高血壓程度不平行。

2. 醛固酮增多癥高血壓的伴隨癥狀

原醛癥病人因腎小管排K 過多，可有自發(fā)性低血鉀(2.0～3.5 mmol／L)，但也有約一半病人血K 正常，而高鈉飲食或服用含利尿劑的降壓藥物后誘發(fā)低血鉀。長期低血鉀可致腎小管空泡變性，使尿濃縮的功能受損，夜尿量增多，病情嚴(yán)重者還可出現(xiàn)腎功能損害。低血鉀也可抑制胰島素分泌，因此長期低血鉀可使半數(shù)病人出現(xiàn)葡萄糖耐量低減甚至糖尿病。

3. 對高血壓患者的篩選

對高血壓病人應(yīng)常規(guī)查血、尿鉀水平，進(jìn)行原醛癥的篩選試驗(yàn)，并對下述高血壓病人應(yīng)考慮診斷原醛癥的可能性：①自發(fā)性低血鉀(血清K ＜3.5 mmol／L)；②中度或嚴(yán)重低血鉀(血清K ＜3.O mmol／L)；③服用常規(guī)劑量的噻嗪類利尿劑而誘發(fā)嚴(yán)重低血鉀，并且補(bǔ)充大量鉀鹽仍難以糾正；④停用利尿劑4周內(nèi)血清K 仍不能恢復(fù)正常；⑤除外其他繼發(fā)性原因所致的難治性高血壓。

4. 原醛癥高血壓相關(guān)的檢查　

4.1 血漿腎素活性（PRA）

低PRA水平，且不因低鈉、脫水或站立體位等刺激而增高，可作為診斷原醛癥的篩選試驗(yàn)，但有一定局限性，因約35%的原醛癥病人在上述刺激時(shí)PRA水平可升高，而40%的原發(fā)性高血壓病人的PRA也可被抑制。

4.2 血漿醛固酮水平（PAC）

原醛癥病人的血漿醛固酮水平升高，但部分原醛癥和原發(fā)性高血壓病人的PAC有重疊，因此，僅用PAC來作為篩選試驗(yàn)不夠。

4.3 PAC／PRA

可用PAC／PRA來鑒別原醛和原發(fā)性高血壓，如果同時(shí)運(yùn)用下述標(biāo)準(zhǔn)：PAC／PRA＞30，PAC＞555 pmol／L，其診斷原醛癥的靈敏性為90%，特異性為9l%。值得一提的是，腺瘤患者的醛固酮分泌也和正常人一樣有波動(dòng)，因此計(jì)算PAC／PRA比值時(shí)，最好用立位2小時(shí)以上的測定值，其診斷符合率較臥位值更高。

4.4 體位實(shí)驗(yàn)

常用于鑒別原發(fā)性醛固酮增多癥和特發(fā)性醛固酮增多癥。特醛患者立位后血漿醛固酮水平顯著升高,超過基礎(chǔ)水平30%,而原醛患者的血漿醛固酮水平無明顯影響。

4.5 常用的影像學(xué)檢查

包括腎上腺超聲檢查以及腎上腺CT和磁共振顯像檢查等。超聲檢查對于直徑大于1.3 cm以上的醛固酮瘤可以顯示出來,然而難以將直徑較小的腺瘤和特發(fā)性腎上腺增生鑒別。腎上腺CT和磁共振可檢出直徑小至5 mm的腫瘤,當(dāng)其顯示一側(cè)腎上腺單個(gè)低密度小腫塊時(shí)對于診斷原醛有重要的價(jià)值。

4.6 腎上腺靜脈采血檢查（AVS）

選擇性的行雙側(cè)腎上腺靜脈插管,并收集兩側(cè)血標(biāo)本測定醛固酮濃度進(jìn)行比較定位診斷的方法,一側(cè)腎上腺靜脈血醛固酮為對側(cè)的2倍以上時(shí)為單側(cè)病變,且極有可能是腺瘤。同時(shí)測定醛固酮和皮質(zhì)醇濃度,用其比例修正非腎上腺靜脈血造成的標(biāo)本稀釋,約98%患者能確定過度分泌醛固酮的一側(cè)。

5. 原醛癥高血壓的治療

5.1 手術(shù)治療

原醛病人應(yīng)首選手術(shù)切除腎上腺腫瘤。繼發(fā)性醛固酮增多癥病人行單側(cè)、次全或雙側(cè)腎上腺切除術(shù)即可得到滿意療效。腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)是一種理想的手術(shù)方式,其具有住院時(shí)間短和長期死亡率低的優(yōu)點(diǎn)。為了降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),術(shù)前需給予患者安體舒通以糾正低鉀血癥。另術(shù)后易于出現(xiàn)低醛固酮血癥,因而術(shù)后數(shù)周需進(jìn)食高鈉飲食以防治低醛固酮血癥所致的高鉀血癥。特醛病人即使做了雙側(cè)腎上腺全切除術(shù)，仍難控制病人的高血壓。因此特醛病人則趨向于藥物治療。

5.2 藥物治療　

適用于特醛及各種不能手術(shù)的原醛腺瘤病人的長期治療。其治療目標(biāo)是血壓正常,血鉀正常且不需要補(bǔ)鉀。其中安體舒通用于原醛的治療有數(shù)十年的歷史,然而由于安體舒通并非選擇性醛固酮受體拮抗劑,它可以同時(shí)拮抗性激素受體以及促進(jìn)雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素,長期使用可導(dǎo)致男性乳腺發(fā)育、陽凄、女性月經(jīng)不調(diào)等不良反應(yīng)。每天50 mg時(shí)男性乳腺發(fā)育的發(fā)生率為6.9%,而每天100 mg時(shí)其發(fā)生率則為52%。如長期服用安體舒通出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，可改用氨苯喋啶、阿米諾利或Eplerenone；此外，降壓藥可用鈣通道阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACE-I)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等。

糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥（GSH）患者需長期用外源性糖皮質(zhì)激素治療，其劑量應(yīng)能抑制ACTH的分泌為準(zhǔn)，可用地塞米松2 mg／日，即睡前服1.5 mg，起床后服0.5 mg，一般在2周內(nèi)可使血壓下降，血鉀、醛固酮和PRA恢復(fù)正常，以后逐漸減量至維持量。