作者：二爺

來源：醫(yī)課室

利尿劑的藥理學分類

⑴袢利尿劑

代表藥物：呋塞米、布美他尼、托拉噻米

作用機制：阻斷Na+- K+- 2Cl－共同轉運體，抑制氯化鈉的主動重吸收，難以形成外髓部的滲透梯度，影響尿液的濃縮。

特點：利尿作用強大，屬強效利尿劑。

⑵噻嗪類利尿劑

代表藥物:

噻嗪型利尿劑：氫氯噻嗪、芐氟噻嗪

噻嗪樣利尿劑：氯噻酮、 吲達帕胺、美托拉宗

作用機制：阻斷 Na+- Cl－同向轉運體， 減少氯化鈉和水的重吸收。

特點：利尿作用溫和，屬中效利尿劑。

⑶保鉀利尿劑

代表藥物：

不依賴醛固酮：氨苯蝶啶、阿米洛利

作用機制：抑制遠曲小管和集合管的 Na+- H+共同轉運體抑制 Na+再吸收和減少 K+分泌。

代表藥物：

醛固酮受體拮抗劑：螺內酯、依普利酮

作用機制：可與醛固酮受體結合， 競爭性拮抗醛固酮的排 K+保 Na+的作用。

特點：利尿作用弱， 屬弱效利尿劑。

利尿劑發(fā)展的二三事

目前為止，利尿劑已走過50年的循證歷程，奠定在降壓領域的一線地位。

里程碑

1967 年一項美國退伍軍人管理局的協(xié)作研究，證實噻嗪類能降低舒張壓增高的男性高血壓患者的主要心血管事件危險。

支持證據

1977年美國JNC1推薦噻嗪類為一線降壓藥。

2002 年，ALLHAT研究表明噻嗪類利尿劑在預防心腦血管事件方面與血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、 鈣通道阻滯劑(CCB) 無差異， 在預防腦卒中方面優(yōu)于ACEI， 且價格優(yōu)勢明顯。

一項納入 42 項隨機臨床試驗、192 478例高血壓患者的meta 分析表明， β 受體阻滯劑、 ACEI、CCB 和 α 受體阻滯劑在預防心血管事件、充血性心力衰竭、腦卒中、心血管死亡等方面的獲益未超越利尿劑。

國外推薦

在JNC8、2013 ESC高血壓管理指南、2014AHA/ACC/CDC 科學建議、2014 ASH/ ISH指南中 , 噻嗪類利尿劑均被推薦為一線降壓藥 , 肯定其在降壓中的基石地位。因噻嗪類利尿劑量效曲線較平坦 , 加量后易出現(xiàn)代謝紊亂 , 臨床上一般推薦噻嗪類藥物為基礎的聯(lián)合降壓方案，特別是 RAAS 阻滯劑聯(lián)合噻嗪類。

國內推薦

2010 年中國高血壓指南建議：

優(yōu)先使用噻嗪類利尿劑：心力衰竭、老年高血壓、單純收縮期高血壓。

優(yōu)先使用袢利尿劑：心力衰竭、腎功能不全患者

優(yōu)先使用醛固酮受體拮抗：心力衰竭、心肌梗死后

2011年 , 中國專家共識提到 , 噻嗪類利尿劑有良好的療效和性價比 , 增強抗高血壓藥的效果 , 且可降低高血壓相關的病殘率和死亡率 , 是高血壓治療中廣泛推薦的一線用藥。

2012年 , 中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會中國專家共識指出, 氫氯噻嗪可明顯提高ARB的降壓幅度和速度, 而 ARB可顯著減少或減輕長期使用氫氯噻嗪的不良反應 , 因此ARB+氫氯噻嗪固定復方制劑可優(yōu)勢互補，提高長期治療依從性，利于血壓控制達標。

利尿劑的額外效益

低劑量噻嗪類利尿劑可顯著降低心血管事件、卒中等的發(fā)生風險，保護靶器官功能，延緩老年人骨密度流失、降低骨質疏松風險、減少心衰患者的水腫，改善高血壓患者的認知功能。

不可忽視的副作用

利尿劑問世以來，在高血壓治療史上做出卓著貢獻。然而，就如同硬幣的正反面，在用藥過程中也會出現(xiàn)一些無法忽視的副作用。

電解質紊亂

1）低鉀、低鎂血癥

利尿劑引起低鉀血癥多合并低鎂血癥， 予保鉀利尿劑有助于同時糾正低鉀和低鎂血癥，必要時需要補充鉀劑 , 加強對電解質的檢測。

2）低鈉血癥

常見于老年、 女性、 低體質量及長期應用大劑量利尿劑者。如發(fā)生低鈉血癥， 應限水并增加飲食中鈉鹽攝入， 必要時停用利尿劑并輸注等滲或高滲鹽水。

3）高鈣、 低磷血癥

在腎功能不全患者中 , 噻嗪類利尿劑易引起血鈣升高， 已診斷高鈣血癥的患者應禁用噻嗪類利尿劑。利尿劑引起的繼發(fā)性低磷血癥，一般情況下無需特殊治療。

4）高鉀血癥

高鉀血癥常見于長期使用保鉀利尿劑， 嚴重可導致呼吸麻痹、心室撲動、心室顫動甚至心臟驟停，與排鉀利尿劑合用可預防并發(fā)癥的發(fā)生。

高尿酸血癥

噻嗪類利尿劑干擾尿酸的排出 , 痛風患者禁用。 目前認為對無癥狀高尿酸血癥無需治療。如出現(xiàn)臨床癥狀，應停用，多飲水，口服碳酸氫鈉堿化尿液，必要時予苯溴馬隆等促進尿酸排出。噻嗪類利尿劑與AＲB類藥物聯(lián)合使用可減少高尿酸血癥的發(fā)生。

體位性低血壓

常見于老年人、血容量不足或同時應用血管擴張藥物者。建議晨起服用利尿劑， 并指導患者避免快速直立， 必要時減少用量或停用利尿劑。

糖代謝障礙

應用噻嗪類利尿劑后可能導致低鉀血癥，誘發(fā)糖耐量異常甚至糖尿??；還可能導致肝臟及內臟組織中脂肪沉積，導致胰島素抵抗。在使用噻嗪類利尿劑同時， 給予補鉀或合用保鉀利尿劑， 糖代謝異?？傻玫揭欢ǔ潭鹊母纳?。如使用利尿劑期間出現(xiàn)糖尿病， 推薦加用或改用 ACEI、 AＲB 類。

內分泌功能紊亂

長期大劑量使用保鉀利尿劑， 8%～10%患者可出現(xiàn)內分泌紊亂，導致男性乳腺發(fā)育、男性性功能障礙、性欲減低、多毛癥及女性月經周期紊亂。小劑量可減少不良反應發(fā)生。

耳毒性

大劑量應用中效尤其強效利尿劑時，患者可出現(xiàn)眩暈、耳鳴、聽力下降及耳聾等耳毒性，呈劑量依賴性，且與輸注速度有關，腎功能不全者尤易發(fā)生。同時使用氨基糖苷類抗生素的患者，尤其需關注是否出現(xiàn)耳毒性。

小編語：

利尿劑治療的大多數(shù)并發(fā)癥與使用劑量和持續(xù)時間相關。在利尿劑使用前和使用中應定期監(jiān)測血電解質、 腎功能和血糖， 有助于及時發(fā)現(xiàn)并糾正利尿劑所致得不良反應，權衡利弊，充分發(fā)揮利尿劑在降壓中的重要作用。

參考文獻：

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