種類

　　利尿劑（Diuretics） 　　利尿劑分為幾種，不同的利尿劑利尿的原理或者作用的部位不一樣，副作用大同小異。利尿劑都可以導(dǎo)致血壓下降，脫水，大部分的利尿劑引起低鉀血癥，除了保鉀利尿劑。低鉀血癥時鼓勵病人吃富含鉀的食物。使用利尿劑時要注意血鉀的情況，因為低鉀血癥容易導(dǎo)致洋地黃藥物中毒。利尿劑一般建議上午服用，不要在晚上睡覺前服用，以免影響睡眠。使用利尿劑后要注意觀察尿量。 　　噻嗪類（Thiazide）：比如氯噻嗪（chlorothiazide），氯噻酮（chlorthalidone）。主要作用在腎臟的遠曲小管，抑制鈉的重吸收，這樣鈉被排出去了，水也就跟著排出去了。副作用：腎損害，所以有腎臟疾病的不宜使用。低鉀低鈉血癥，低血壓，血液抑制。 　　髓襻利尿劑，也叫亨氏環(huán)利尿劑（loop diuretics） 　　主要藥物是速尿furosemide（Lasix），在髓襻抑制鈉重吸收。引起低鈉低鉀，胃腸道不適，低血壓，血液抑制，還有個很重要的副作用：耳毒性。 　　保鉀利尿劑（Potassium-sparing diuretics） 　　大部分的利尿劑都排鉀，只有幾種利尿劑是保鉀的。在RN考試中最常見的就是螺內(nèi)酯類的保鉀利尿劑，spironolactone（安體舒通,antisterone）。這一類藥主要的副作用是高鉀血癥，血液抑制，使用時低鉀飲食。 　　滲透利尿劑（Osmotic diuretics） 　　有滲透壓的晶體到達腎臟把水分帶出體外。主要的有甘露醇（Mannito），Urea（尿素）

編輯本段發(fā)展歷史

　　利尿劑降壓始于1948年，但由于汞利尿劑的毒性和必須肌肉注射，無法推廣應(yīng)用。1957年氯塞嗪(chlorothiazide)問世，30多年來以氫氯噻嗪（雙氫克尿塞,hydrochlorothiazide）為主的噻嗪類利尿劑一直是抗高血壓藥物的主力軍之一，不論單用或與其他抗高血壓藥物聯(lián)用，都有明確的療效。幾十年來國際大規(guī)模臨床試驗結(jié)果，進一步確定了它在降壓治療中的地位。歐美幾個高血壓處理原則委員會都建議無并發(fā)癥的高血壓病人，以利尿劑為首選藥物，直到最近美國JNC-VI次報告（1997）仍主張無合并癥的高血壓病人，以利尿劑及β受體阻斷劑為一線藥物。近年來，新型利尿劑吲達帕胺（壽比山,indapmide）的上市，使利尿劑在高血壓病的治療地位又有新的提高，它的特點是常用劑量僅表現(xiàn)為輕微的利尿作用，主要表現(xiàn)為血管擴張作用（該藥具有鈣拮抗作用），降壓有效率在80%左右，且不具有傳統(tǒng)利尿劑造成代謝異常的副作用，目前已在臨床廣泛應(yīng)用。

編輯本段效果

　　根據(jù)國際上大規(guī)模臨床試驗的結(jié)果，證明利尿劑降壓效果是肯定的。在聯(lián)合用藥中，其他降壓單藥治療無效時，加用利尿劑，療效顯著。利尿劑尤其對老年人、肥胖的高血壓患者效果更加明顯。

編輯本段聯(lián)合治療

　　1.單藥治療：按一般推薦劑量，各類抗高血壓藥物的降壓幅度大體相似。典型的情況是與安慰劑對照比，平均收縮壓為160/95mmHg，則通常單藥治療降低收縮壓7—13mmHg及舒張壓4—8mmHg。 　　2.聯(lián)合用藥治療：現(xiàn)有6類抗高血壓藥物，任何2種或幾種聯(lián)用，血壓下降幅度大于任何一種藥物單用。HOT試驗證明聯(lián)合用藥十分有效。聯(lián)合藥物充分增加降壓效應(yīng)約比單藥治療大2倍，即血壓160／95mmHg患者若聯(lián)合用藥可使血壓下降8—15%，即收縮壓下降12—22mmHg及舒張壓下降8—12mmHg. 　　3.與利尿劑聯(lián)用有效的藥物 　　利尿劑＋ β受體阻斷劑，利尿劑＋ACEI或ATⅡRA

編輯本段副作用

　　1.利尿劑的“心臟毒性” 1987年美國著名心臟專家Kaplan等認為氫氯噻嗪不能減少心肌梗塞發(fā)生率，可能由于“心臟毒性”和脂質(zhì)代謝紊亂所致。美國多項危險因子干預(yù)試驗發(fā)現(xiàn)高血壓病人伴心電圖異常者，用利尿劑后猝死增加。1988年Framingham的流行病學(xué)觀察也報告認為利尿劑治療高血壓有增加猝死的危險。但也有學(xué)者在評定研究多個報告數(shù)據(jù)后認為無論有無低血鉀，噻嗪類利尿劑不增加室性心律失常的發(fā)生率。 　　2.低鉀血癥 各種利尿劑大約減少血鉀0.5mmol／L,有些病人可維持血鉀在正常范圍，但有10-15%的病人血鉀可降至小于3.5mmol/L，有些病人即使血鉀正常，但整個體內(nèi)處于缺鉀狀態(tài)，也可在應(yīng)激反應(yīng)時鉀進入細胞內(nèi)發(fā)生低血鉀，可增加應(yīng)激反應(yīng)心肌缺血導(dǎo)致的惡性室性心律失常。在各種利尿劑中，噻嗪類利尿劑和速尿引起低血鉀較為明顯，長效的噻嗪類利尿劑（如氯噻酮）比中效的氫氯噻嗪更明顯，氫氯噻嗪引起的低血鉀與劑量相關(guān)，劑量越大，低血鉀的發(fā)生率越高。若適度的限鈉（60-80mEg/日）丟鉀最少，高鈉或過度限鈉低血鉀都很明顯。故應(yīng)用時可加保鉀利尿劑或適量補鉀。 　　3、糖代謝 有些研究證明氫氯噻嗪可使空腹血糖增加，糖耐量下降并增加高血壓病人的胰島素抵抗。 　　4、脂代謝 大多數(shù)報告氫氯噻嗪長期應(yīng)用可引起脂肪代謝紊亂，主要是影響脂肪酶的活性，使甘油三酯分解代謝減少甘油三酯升高；也可引起輕度膽固醇增加。

編輯本段在高血壓治療中地位及應(yīng)用注意事項

　　1、噻嗪類利尿劑治療高血壓，特別適用于輕中度高血壓病人，老年人單純收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。 　　2、根據(jù)有無伴隨疾病決定是否應(yīng)用氫氯噻嗪，有糖耐量降低或糖尿病，一般不宜應(yīng)用氫氯噻嗪；伴有高尿酸血癥或有痛風(fēng)者也不宜應(yīng)用氫氯噻嗪，否則病情惡化；腎功能不全，血肌酐大于290μmol／L者也不宜應(yīng)用。 　　3.在高血壓急癥時，宜用短效利尿劑如速尿。高血壓因往往終身治療，常用長效利尿劑如吲達帕胺（indapmide），副作用較少。氫氯噻嗪與鈣拮抗劑或ACEI合用，可用小量，每日6.25-12.5mg／日。螺內(nèi)酯（安體舒通，spironolactone）常用于高血壓合并心力衰竭的病人，氨苯蝶啶(triamterene)利尿作用較弱很少單獨使用。 　　4.其副作用與劑量相關(guān)，因此，劑量宜小。 　　5.病人不可過度限鈉，也不可高鈉攝入，一般中度限鈉，每天5-8克即可。 　　6.適量補鉀，每天1-3克，或合并使用保鉀利尿劑。鼓勵多吃富含鉀的食物及水果，如芹菜，香蕉，桔汁等。綜上所述，在高血壓病長期治療，利尿劑歷經(jīng)40余年的考驗，目前仍被作為一線用藥。但治療中，應(yīng)選擇合適的病人，注意可能產(chǎn)生的副作用。

編輯本段不良反應(yīng)

　　通過其利尿和利鈉作用減少循環(huán)血容量、并通過減少血管壁中鈉離子的含量降低血管張力。利尿劑廣泛用于心力衰竭和高血壓的治療，并在這些疾病的治療中發(fā)揮著舉足輕重的作用。由于對這一類藥物不良反應(yīng)認識的普及，通過合理的合并用藥，大大減少了不良反應(yīng)的發(fā)生。常見不良反應(yīng)包括：

電解質(zhì)紊亂

　　即低鉀、低鈉、低氯、低鈣、低鎂。 　　是伴隨著利尿劑的利尿作用的常見副作用，在大劑量、長療程、應(yīng)用襻利尿劑的情況下尤其容易發(fā)生，且低鉀和低鈉血癥最常見。低鉀血癥可以引起乏力、心律失常、腸蠕動紊亂（甚至腸麻痹）、洋地黃過量；低鈉血癥引起倦怠、嗜睡、煩躁甚至昏迷；低鈣血癥引起心律失常、肌肉痙攣、抽搐等；低鎂血癥引起心律失常。臨床上通過下列方法避免或減少利尿劑引起的電解質(zhì)紊亂。 　　解決辦法 　　1.補充電解質(zhì)：為了避免電解質(zhì)紊亂的發(fā)生，臨床上最常用的方法是適當補充。口服或靜脈補鉀是最常采用的方法。為避免口服補鉀藥物對胃的刺激，常采用緩釋鉀口服。根據(jù)利尿的程度決定補鉀的劑量，在補充過程中應(yīng)注意復(fù)查電解質(zhì)。在應(yīng)用利尿劑時對其它的電解質(zhì)并非常規(guī)補充，但在以下情況下必須予以補充：生化測定時發(fā)現(xiàn)存在低鈉、低鎂或低鈣血癥；洋地黃過量時一般常規(guī)補鎂；出現(xiàn)身體某部位的肌肉抽搐考慮存在低鈣血癥時。 　　以往認為小劑量的噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪12.5mg、或吲噠帕胺2.5mg不會引起低鉀血癥，但實踐證明，在老年、進食不佳時，同時少量補鉀是明智的做法。 　　2.與保鉀利尿劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）合用：小劑量的噻嗪類利尿劑（12.5～25mg）與保鉀利尿劑或ACEI合用時一般可以不要額外補鉀，但由于個體差異較大，故在用藥早期應(yīng)注意復(fù)查血鉀。相反，大劑量利尿劑尤其是襻利尿劑與上述藥物合用時，應(yīng)根據(jù)情況減少補鉀的劑量，并注意復(fù)查電解質(zhì)。

體位性低血壓或血壓下降

　　利尿劑引起血壓的變化常見于老年人、血容量不足、同時應(yīng)用擴血管藥物或大劑量靜脈應(yīng)用襻利尿劑的情況下。在心力衰竭患者應(yīng)用利尿劑情況下加用ACEI時，為避免首劑低血壓的發(fā)生，需要從小劑量開始，必要時在停用利尿劑1～2天后加用ACEI。 　?。ㄈ?

血尿酸升高、痛風(fēng)

　　是大劑量長期應(yīng)用利尿劑的不良反應(yīng)。在心力衰竭患者比較常見。應(yīng)定期測定血尿酸水平，必要時加用降尿酸藥物如別嘌呤醇。

糖耐量減低

　　也是大劑量長期應(yīng)用利尿劑的不良反應(yīng)。應(yīng)盡量減少用藥劑量以避免之，對于劑量不能降低的患者，應(yīng)注意適當減輕體重、增加活動量。

脂質(zhì)代謝紊亂

　　為大劑量長期應(yīng)用利尿劑的不良反應(yīng)。表現(xiàn)為甘油三酯和膽固醇升高，必要時采用調(diào)脂藥物治療。

氮質(zhì)血癥

　　常見于藥物引起循環(huán)血容量不足的情況下，如大劑量使用利尿劑、或與其它擴血管藥物合用時。在心力衰竭患者，與利尿劑有關(guān)的氮質(zhì)血癥比較常見，治療的方法包括適當減少利尿劑或ACEI的劑量，必要時適當擴容。 　　在現(xiàn)代高血壓治療中，利尿劑占有重要的地位。但在絕大多數(shù)情況下，均推薦采用小劑量的噻嗪類，主要是氫氯噻嗪6.25～25mg/d，在這種劑量下較少引起電解質(zhì)紊亂，很少引起明顯的代謝異常。襻利尿劑僅用于高血壓伴腎功能不全的患者。 　　在心力衰竭治療中，利尿劑是緩解患者癥狀的最有效藥物之一。隨著利尿劑作用的發(fā)揮，尿量的增加，應(yīng)注意補充電解質(zhì)，在靜脈用藥治療急性心力衰竭時尤其應(yīng)注意。對于慢性心力衰竭，常與ACEI合用，對重度心力衰竭患者，目前還推薦使用小劑量的安體舒通，因此，應(yīng)注意復(fù)查血鉀，根據(jù)情況適當補鉀。