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大家好，我是陳剛醫(yī)生，今天又跟大家見面了。

前天，即將出院的住院病友小于跑出去開了小灶。

第二天，他眉飛鳳舞地跑來和我說：“我昨晚吃了20個餃子，餐后2小時血糖居然才7.3mmol/L，看來我不用太過控制飲食都行。”

小于是一位剛得糖尿病2年的40歲的“胖子”，身高1.7，體重就180斤了，肚子鼓溜溜得圓。

看來，我還得再次講一下飲食的兩個三角的問題了。

體重是糖尿病管理的重要目標(biāo)之一。《指南》上說：“超重或肥胖患者減少體重的目標(biāo)是3—6個月期間體重減輕5—10%；消瘦患者應(yīng)該通過營養(yǎng)計劃恢復(fù)并長期維持理想體重”。

有研究表明，糖友減體重5公斤獲得的收益，能跟服用任何一種降糖藥物的收益相媲美。

所以，對于“胖子”，就要通過營養(yǎng)計劃盡量恢復(fù)并維持理想體重。這就是體重、飲食總熱量和運動量之間的”三角關(guān)系”。在這個層面上說，“管住嘴、邁開腿”就是為了體重管理。

這個三角就是我提到過的“體重管理三角”。這個三角是其他治療的基礎(chǔ)，而不是為血糖、藥物等因素所動的輔助因素。

這個三角是以體重良性發(fā)展作為基礎(chǔ)的，與血糖沒有任何關(guān)系。

從某種角度來說，糖尿病人在設(shè)計自己治療方案之飲食、運動的基礎(chǔ)治療時，就不要參考血糖因素。

能養(yǎng)成良好的運動習(xí)慣最好，即使運動不多，只要生存，心臟在再跳，呼吸在進(jìn)行，腸道在蠕動，思維在運轉(zhuǎn)，那么就需要能量，就需要能量的攝入，就是需要吃。

吃多少?這是根據(jù)你的運動量和體重發(fā)展需求來決定的。當(dāng)你吃的熱量少于運動的消耗，就會動用自己的儲備，那就會減肥，相反就會增重。

這個三角需要每個人先分析自己是需要減肥還是增重。然后再計劃飲食和運動。

這個三角所說的飲食，主要說的是熱量問題。有時候吃得很少就會很餓，那就多吃些體積大、熱量小、吸收慢的食物，比如多吃些菜，適當(dāng)增加些肉類。

提醒大家，體重變化不宜太快，指南上說的有時間、有程度，減重太快，或許會引發(fā)其他問題。

從這個層面上說，可以用月體重變化來評估飲食和運動的問題，在血糖控制良好的前提下，一個月的體重變化是否在目標(biāo)范圍。想減肥，一個月下來體重卻沒有變化，不是吃得多就是運動少。

我提過的第二個三角，就是“血糖管理三角”。

首先是“體重三角”是“血糖管理三角”的一個角，而且是基礎(chǔ)，是不管血糖如何都要吃到量的“基礎(chǔ)”，是不以血糖高低而輕易改動的。

另外的兩個角是：藥物（品種和劑量）和血糖。這是管理血糖時需要考慮的問題，也類似于天平的調(diào)整。

對于這個三角，相信很多患者都有感觸。吃多了，血糖就高;運動保持，血糖就良好;多用些藥，血糖就低。但是很多人存在觀念上的誤區(qū)。于是就出現(xiàn)了很多的現(xiàn)象：

血糖高了，就立馬少吃，甚至不吃飯;

血糖高了，立馬狂奔降糖;

血糖偏低了，就立即水果、餅干一大堆;

很多人每天都測血糖，然后根據(jù)餐前血糖制定立馬要打的胰島素劑量，高了就多打，偏低了就少打;

……

其實，這是一個三角關(guān)系，是分析飲食運動與這個藥量之間的匹配關(guān)系，衡量是否合理或者“匹配”，那就是血糖的變化，是升高了還是降低了?

血糖高了，要分析為什么高了，吃多了?那為什么吃多了，運動大嗎?如果下次不吃多了(和運動合拍)，血糖豈不就好了嗎?

很多人把自己如何吃而餐后兩小時血糖良好的“經(jīng)驗”分享給大家，其實，還要分析病人的用藥。

同一個人，同一種食物，餐前使用餐時胰島素，使用速效和短效是完全不一樣的，短效胰島素注射后到吃飯的時間等待10分鐘和等30分鐘，也是完全不一樣的，希望看到此文的朋友要多思考。

我在上一篇關(guān)于兩個三角的文章中，關(guān)于“血糖管理三角”，更多的是希望大家不要看到血糖高低變化的時候，就隨意增減飲食（主食）的量，而是盡量思考改變整餐飲食血糖指數(shù)或分餐的方法“削峰去谷”。

從體重三角的管理角度，小于出去吃了20多個水餃（大約3.5--4兩），遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了營養(yǎng)師為他計算每餐大約1.5兩（75克主食）的數(shù)量，即使血糖良好，這種觀念也是不可取的。因為，減肥也是治療的目標(biāo)，而且對于肥胖人更重要。

小于聽到這里，接受了我要他減肥就必須“管住嘴”的認(rèn)識。

但是，嘴里卻一直嘟囔著：“那我吃這么多，藥也沒有多用，血糖為什么還這么好？”

我解釋道：

這也說明你的胰島素功能還不是很差。你目前的血糖控制狀況基本上是基礎(chǔ)血糖都在5.0--5.5之間，餐后血糖一般不超過7.8，只用二甲雙胍控制血糖，說明你的胰島素早期相分泌基本恢復(fù)，偶爾吃的多一點，自身胰島素還能夠滿足基本需要的。

在你的血糖管理三角中，作為藥物的一個角，也就是降糖的一個組分，二甲雙胍并不是你餐后血糖良好的主要原因，你血糖良好的最主要原因是你的自身血糖調(diào)節(jié)能力還不錯（就像上面所說）。

這個降糖的“自身調(diào)節(jié)”，遠(yuǎn)非外來藥物所能及，當(dāng)它有足夠能力的時候，吃得多就多分泌，吃得少就少分泌（注射的胰島素則是根據(jù)它自身的代謝發(fā)揮作用，而不會根據(jù)需要自我調(diào)控）。

人類身體的自我調(diào)節(jié)機能真的很強大！

很多“新診斷2型糖尿病采用胰島素泵強化”，在強化治療2-3周時，一天的胰島素總量還有10單位左右，血糖也是波動在4.4--10（餐前、餐后）之間，而試著停用胰島素后的結(jié)果，是很多人的血糖反而變得更平穩(wěn)了。

我就想，當(dāng)胰腺還有足夠“力氣”的時候，一個人挑水要比兩個人抬水（與降糖藥協(xié)作）灑得少，或許就是這個道理吧。

小于接受了減肥需要“管住嘴、邁開腿”的體重管理三角理念，對血糖管理三角的認(rèn)識也有了改變。不額外多吃，或許能為胰島多攢些力氣。

再減肥15公斤，就可以停藥5年，他現(xiàn)在深信在他身上，這一定會實現(xiàn)。

如果你關(guān)心上面所說“臨床緩解”等方面的信息，可以參考我的微信文章：

“陳剛大夫講糖：糖尿病進(jìn)展過程中胰島β細(xì)胞功能幾個階段的劃分及其處理” 

“陳剛大夫講糖： 新診斷2型糖尿病患者短期胰島素強化治療的專家共識與實踐”