昨天，和大家聊了聊“餐時(shí)胰島素”。今天就再和大家說說基礎(chǔ)胰島素。

2017年初，中國出臺(tái)了《成人2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議》。對(duì)基礎(chǔ)胰島素常用臨床方案的適用人群、起始方法、劑量調(diào)整方法等做了推薦，以助于臨床醫(yī)生進(jìn)一步改善糖尿病管理和血糖控制。

大家可以去下載看一下。

當(dāng)患者基礎(chǔ)血糖高（三餐前+睡前+夜間）時(shí)，我們常常使用基礎(chǔ)胰島素來應(yīng)對(duì)。

臨床上常常使用的基礎(chǔ)胰島素方案包括以下幾種情況：

中效胰島素（NPH）睡前或一天兩次注射；

長效胰島素（PZI）一天一次皮下注射；

長效胰島素類似物：甘精胰島素一天一次；地特胰島素一天一次或兩次；

速效胰島素類似物或短效胰島素泵用基礎(chǔ)率設(shè)定。（預(yù)混胰島素及類似物的中效部分，模擬基礎(chǔ)胰島素）

這是《指導(dǎo)建議》中的內(nèi)容

《成人2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議》其實(shí)說的已經(jīng)很全了。

近日，“醫(yī)生站”又轉(zhuǎn)發(fā)了“醫(yī)脈通內(nèi)分泌科”上的文章《成人2型糖尿病患者，基礎(chǔ)胰島素這樣用》“正事”他們都講了。

我說的，是“陳剛大夫講糖”，那我就和您聊聊那點(diǎn)雜事兒吧：

一、說說適應(yīng)人群

NPH可以用于所有需要用基礎(chǔ)胰島素的任何人，包括任何年齡的兒童、孕婦、哺乳期和老人。

甘精胰島素和地特胰島素，在“妊娠婦女中臨床對(duì)照研究證據(jù)有限，妊娠患者起始長效人胰島素類似物治療前，臨床醫(yī)生需充分考慮獲益及潛在風(fēng)險(xiǎn)后選擇治療方案”（《指導(dǎo)意見》就是這么說的?。?；

對(duì)于兒童，地特胰島素“曾在1型糖尿病兒童（6-12歲）和青少年（13-17歲） 中進(jìn)行了本品的藥代動(dòng)力學(xué)研究，并與患有1型糖尿病的成人進(jìn)行了比較。 其藥代動(dòng)力學(xué)在這些人群中沒有差別?！保ǖ靥匾葝u素說明書），而對(duì)于6歲以下兒童，說明書記載“均缺乏安全性與有效性的研究”  。

  “由于經(jīng)驗(yàn)有限，兒童患者使用甘精胰島素的安全性和有效性尚待評(píng)估”----這是甘精胰島素說明書的記載。

二、說說注射次數(shù)

如果模擬正常人，基礎(chǔ)胰島素需要24小時(shí)給予，并應(yīng)該有其分泌谷峰值。這種最接近的模擬，可能只有胰島素泵了。

當(dāng)基礎(chǔ)胰島素分泌很差而需要徹底替代的時(shí)候，NPH常常一天2次注射；地特胰島素可以一天1-2次注射，而甘精胰島素常常一天1次注射。

三、說說注射時(shí)間

NPH，一天一次注射多是在睡前。不，確切來說是晚餐后4小時(shí)左右（如晚上10點(diǎn)）注射，尤其是和餐時(shí)胰島素合用時(shí)。

因?yàn)樗姆逯凳?--7h，如果晚上10點(diǎn)注射，這個(gè)5--7h，正好是后半夜的3--5點(diǎn)，避開了最容易低血糖的凌晨0--3點(diǎn)，同時(shí)，應(yīng)對(duì)3點(diǎn)開始分泌激素所引起的“黎明現(xiàn)象”可能更合適。（如果是預(yù)混胰島素晚餐前注射，這個(gè)5--7h正好在夜里0--2點(diǎn)，所以，使用預(yù)混更要關(guān)注這個(gè)點(diǎn)的低血糖風(fēng)險(xiǎn)）

NPH如果一天2次注射，則多是早餐前+晚餐前或睡前；當(dāng)然，我也有建議是早晨NPH起床即注射+晚餐前注射。

一天2次NPH注射的患者相對(duì)較少。

甘精胰島素或地特胰島素，多是一天1次注射，注射時(shí)間可以是一天的任意時(shí)間，但是，臨床醫(yī)生一般選擇睡前或早餐前。

這兩種胰島素沒有顯著峰值，只是沒有顯著峰值，說明還是有峰值的。選擇這個(gè)時(shí)間，也主要是考慮黎明現(xiàn)象或黃昏現(xiàn)象。

陳大夫經(jīng)常告訴病友，注射這種長效胰島素，不一定要等到睡前，尤其是很多老年人，在冬天是很難等到10點(diǎn)的。一問他們，就說，醫(yī)院都這么用的。其實(shí)，這是醫(yī)院一般要在9點(diǎn)半測(cè)睡前血糖，然后護(hù)士的流程決定了這個(gè)注射時(shí)間。

我建議可以提前到晚8--9點(diǎn)注射。而且有人發(fā)現(xiàn)，晚10點(diǎn)注射和晚8點(diǎn)注射，第二天的空腹血糖是不一樣的，提前注射，可能空腹血糖更好。其實(shí)這就是作用峰值的問題。

臨床上有一種情況：晚餐后（或睡前）注射了長效胰島素類似物（甘精或地特），空腹經(jīng)常血糖偏低，而白天血糖會(huì)較高。

出現(xiàn)這種情況，如果腎臟良好，最常見是胰島素作用提前了（比如注射到了肌肉層）。

這種情況下，我一般會(huì)建議患者選擇使用更短的針頭，注射時(shí)更要注意捏起皮膚，防治注射到肌肉層；其次是更換注射部位，不要把長效胰島素類似物注射到腹部，注射完后避免洗熱水澡等。

如果注意了上面這種情況，仍然有空腹偏低而白天較高，就可以考慮將長效胰島素類似物換為早晨注射。

如果是早晨注射，個(gè)人更建議是：起床后即注射。這樣它注射后2-3h起效，對(duì)黎明現(xiàn)象的后半部和早餐后血糖可能會(huì)好一些。

四、說說注射部位

胰島素有餐時(shí)與基礎(chǔ)之分，從某種角度說，餐時(shí)胰島素作用不怕快，基礎(chǔ)胰島素作用不怕慢。

關(guān)于胰島素的起效時(shí)間、峰值時(shí)間和維持時(shí)間，都是針對(duì)合理注射到皮下脂肪層的大部分人而言的。

不同的注射部位，對(duì)胰島素的吸收有較大影響。腹部吸收最快，一般建議餐時(shí)胰島素要注射到腹部；臀部和大腿吸收較慢，作為不怕慢的長效胰島素，最好是注射到這個(gè)部位。

當(dāng)然，這個(gè)部位可都是注射到皮下脂肪層哦。

為了確保注射到皮下脂肪層，用更短的針頭、捏起皮膚、傾斜45度的角度注射就是“三大護(hù)法”，尤其是非肥胖的患者。

一天4次胰島素注射的患者，對(duì)于長效胰島素注射到臀部或大腿可能會(huì)較多一些。

而采用每天1針基礎(chǔ)胰島素的患者，常常會(huì)忽視這方面而注射到腹部，但由于其自身胰島功能尚沒有嚴(yán)重?fù)p壞而常常表現(xiàn)“還不錯(cuò)”。

即使都注射到了脂肪層，如果一個(gè)人的皮下脂肪層很厚或很少，相信胰島素的吸收也是不一樣的，這個(gè)表現(xiàn)就是：消瘦體型的人，血糖波動(dòng)會(huì)更大。

五、說說劑量

泵用胰島素分配，一般是餐時(shí)與基礎(chǔ)各按50%分配，如果使用“長效胰島素類似物+餐時(shí)”的四針，長效胰島素類似物的比例一般是全天總量的40--50%（個(gè)人更愿意用40%的比例），如果是“一針NPH+餐時(shí)”，則NPH的總量一般是20--25%。

用4針胰島素，餐時(shí)胰島素是短效還是速效，結(jié)果也是不同的。由于短效作用維持時(shí)間較速效長，在解決了它應(yīng)該做的“餐時(shí)胰島素”的作用后 ，還有一部分參與了后面的基礎(chǔ)胰島素，對(duì)這個(gè)時(shí)間的基礎(chǔ)胰島素也要區(qū)別看待。所以，使用“短效+長效”的方案，更換成“速效+長效”以后，常常需要做的是：減少餐時(shí)，增加長效。

長效胰島素類似物，沒有顯著峰值，其實(shí)還是有峰值的，它有它自己的作用模式。而真正的基礎(chǔ)胰島素有谷峰值，而且每個(gè)人可能也不一樣（比如，有人的黎明現(xiàn)象很重，有人就不明顯），良好的血糖是需要不同劑量基礎(chǔ)胰島素的。

所以，泵用的基礎(chǔ)胰島素如果是占50%的話，我都會(huì)建議我的學(xué)生在更換成4針（用長效）的時(shí)候，用40%起步，目的就是防止泵用基礎(chǔ)胰島素的低谷值時(shí)段改用長效時(shí)變得不再是低谷，從而出現(xiàn)低血糖高風(fēng)險(xiǎn)。

六、說說低血糖安全性和使用依從性

泵和4針，是模擬生理性胰島素分泌模式的首選。但是，在“以病人為中”的治療策略中，不能忽視病情以外這個(gè)病人的事。

在不發(fā)生低血糖的前提下，盡量使糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)。在基礎(chǔ)胰島素的要求上，長效胰島素類似物會(huì)優(yōu)于NPH（中效）。

如果使用預(yù)混胰島素（里面有中效NPH），由于注射時(shí)間、次數(shù)的特點(diǎn)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增大---------大家可以參考我的文章《想和預(yù)混胰島素說》。

但是，預(yù)混胰島素每天只注射2次，個(gè)別3次，總比4針要依從性高。所以，在胰島素的使用者中，預(yù)混胰島素的比例非常大。

有人對(duì)胰島素注射很是恐懼，但是也有那么一個(gè)群體拒絕口服降糖藥而獨(dú)鐘胰島素。

在這里，我很想說的是一種國外胰島素用的更多的狀態(tài)：口服藥+基礎(chǔ)胰島素。

是2型糖尿病的您，如果使用了二甲雙胍等口服降糖藥，糖化還不達(dá)標(biāo)，完全可以在這個(gè)治療的基礎(chǔ)上，加上一針長效胰島素類似物，糖化血紅蛋白就會(huì)漂亮很多。

如果您是胰島功能極差的2型或1型，最好還是用4針，因?yàn)樵诳紤]依從性、安全性的同時(shí)，也不能不顧及降糖的有效達(dá)標(biāo)性。

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